La financiación finalista de la sanidad es mala; pero la alternativa parece peor...

 

Recientemente pidieron mi contribución para un reportaje sobre financiación finalista de la sanidad, al hilo de los debates que se van a tener en el Consejo Inter-Territorial.

http://www.elglobal.net/politica-sanitaria/ocho-economistas-coinciden-volver-a-la-financiacion-finalista-no-es-la-solucion-ED1522521

Como de costumbre, los titulares no hacen del todo justicia a los contenidos del artículo; éste, en particular, era “Ocho economistas coinciden: volver a la financiación finalista no es la solución”. Es cierto que la mayoría de mis compañeros de la Asociación de Economía de la Salud son contrarios a la financiación finalista de la sanidad; yo tenía algunas dudas hace una década, pero las crecientes evidencias del mal funcionamiento del actual sistema de financiación me han hecho retirarme de esta “mainstream” y pasarme al bando heterodoxo.

Por si pudieran servir, estas eran mis argumentaciones a las preguntas del periodista Carlos Rodríguez de El Global, con las cuales elaboró el reportaje…  

1. ¿Qué beneficios traería el devolver a la financiación sanitaria un carácter finalista?

Podríamos señalar tres:

a) primero responder a una fuerte expectativa social y sanitaria que se escandaliza de las grandes diferencias en el gasto sanitario público territorializado a las CCAA, y que exige una mayor ecualización del gasto sanitario;

b) segundo: corregir comportamientos oportunistas de los agentes, al crear un marco asignativo más abierto al escrutinio y con mayor racionalidad técnica, a través de fórmulas de per-cápita ajustado y recalculado periódicamente;

y c) como para migrar a este sistema habría que añadir fondos, esta aportación incremental del Estado podría servir para establecer palancas financieras desde el SNS para prevenir errores de inversión, e incentivar las acciones colaborativas.

2. Por el contrario, ¿qué se perdería por el camino?

El modelo de la sanidad autonómica ha tenido cosas buenas, y no sólo en el “power point”; pero fue rápidamente capturado por las autoridades económicas y de función pública de las Comunidades Autónomas, y se fue desvirtuando su función de gestión de servicios de bienestar, para mimetizar el rol del gobierno central y comportarse como gestores de “mini-estados”.

Los Consejeros de Sanidad son hoy rehenes de otras prioridades gubernamentales: nominalmente son Consejeros muy importantes, pues gestionan más del 40% del presupuesto autonómico. Pero realmente acaban siendo el último o penúltimo de los Consejeros a la hora de tomar decisiones asignativas, y gobernar un espacio autónomo y especializado de decisión.

Una ventaja potencial de la gestión no finalista descentralizada, sería la creación de sinergias locales entre todos los servicios de bienestar; pero se ha desaprovechado en gran medida por la dificultad de la tarea de integrar sectores, y por la miopía gremial que siempre tiene miedo a cualquier cambio. Por otra parte es más fácil y políticamente rentable encargar una obra a un arquitecto famoso, que coordinar eficazmente las residencias de ancianos y los hospitales.

3. En su opinión, ¿es la vuelta a una financiación finalista la respuesta a las necesidades financieras del sistema sanitario? ¿Cuál es su propuesta?

Cuando se pincha una rueda hace falta arreglar el pinchazo, e insuflar aire; arreglar un modelo de financiación es una cosa, e insuflar más recursos es otra; ambas son necesarias, y no debemos caer en la demagogia de que cambios organizativos generan mágicamente recursos.

Pero, siendo realistas, creo difícil que las autoridades económicas… de todos los partidos… acepten cambios substanciales en el modelo de financiación no finalista imperante. Como tercera vía creo que se pueden establecer fondos adicionales para dinamizar el funcionamiento integrado del SNS: cohesión, garantía asistencial, y otros nuevos a crear como co-inversión, programas especiales, etc.

Como el gasto sanitario ha de crecer en los próximos tiempos tras una jibarización del 11% en los años de crisis, habría que aprovechar estos fondos incrementales para dotar de más densidad y solvencia técnica al SNS.

4. Apostar por volver a una financiación finalista es apostar por volver a una fórmula que no funcionó en el pasado. A tu juicio, ¿a qué responde el volver continuamente a esta propuesta? ¿Se trata a ausencia de medidas o a una dificultad de llevarlas a la práctica?

 Quizás lo que no funcionó en el pasado fue la fórmula bilateral: hasta 2002 se negociaba entre la administración central y las autonómicas, y luego el INSALUD actuaba como árbitro de la financiación adicional, ya que su nivel de déficit se asignaba automáticamente a los demás. Este modelo, donde siempre había infra-estimación del presupuesto, y que generaba operaciones de saneamiento cada cuatro o cinco años, es al que nunca habría que volver.

Pero esto no implica sacralizar un sistema de financiación autonómica como el actual, que ha mostrado asimetrías e insuficiencias notables. Y que, a mi juicio, estimula el comportamiento oportunista: las CCAA acumulan impagos y estrecheces en sanidad para salvar otras infraestructuras y servicios más valorados en la política local; y el gobierno central produce tensiones esquizofrénicas, cuando toma decisiones que imponen incrementos de gastos a las CCAA (el invito yo y pagas tú farmacéutico), o cuando irrumpen en las funciones de gestión impidiendo la contratación de efectivos (tasas de reposición), bloqueando el empleo de fondos (no disposición de fondos) o alterando sueldos, horarios y condiciones de trabajo de los empleados públicos.

Para que la sanidad acceda a soluciones, es esencial que suba en la agenda política; necesitamos más prioridad, más política sanitaria, y políticos con mayor capacidad técnica para entender este complejo sector, y con una sólida vocación reformista para poner en marcha las acciones necesarias.

SITUANDO LAS POSIBILIDADES Y LIMITACIONES DE LA CIENCIA MÉDICA EN SU IMPUGNACIÓN DE LAS PSEUDO-CIENCIAS

La Medicina es limitada e imperfecta; su interacción con el mundo exterior parece fundamentarse en métodos que dejan escapar la variabilidad de la vida y de las relaciones que se desencadenan en todos los planos... Y que es fácil de manipular para medicalizar la vida cotidiana y responder a los cantos de sirena del complejo industrial que rodea la sanidad. 

Pero aún así, creo que es una opción claramente superior a la de las supercherías que dominan el mundo de las pseudociencias y las pseudoterapias; y, sobre todo, que la medicina tiene en sus bases epistemológicas las posibilidad de redención... 

Veamos... no hay dos tipos de causalidad (lineal-molecular o complejidad-propiedades emergentes). Lo que hay es mucha y variada limitación de nuestra inteligencia para entender la complejidad de lo que nos rodea, que aumenta exponencialmente cuando añadimos la interacción (“intención de tratar”).

Me gusta definir la ciencia como un conjunto de métodos imperfectos que limitan la inagotable capacidad de la mente humana para alterar la realidad de acuerdo con sus deseos e intereses.

Y es un método limitado, porque en su propia exigencia de validez, reclama un alto nivel de simplicidad y abstracción. La trayectoria de los planetas, o los silogismos de la lógica formal, o la reacción química… son ejemplos de problemas bien definidos y bien estructurados donde el Sistema 2 de inteligencia explícita de Kahneman se mueve como pez en el agua.

Cuando los métodos científicos se enfrentan con muchas variables y muchas interacciones, empiezan a perder su anclaje de validez: lo observacional (incluido el “Big Data”) puede aportar soluciones pragmáticas, e incluso útiles, pero a costa de no saber muy bien lo que estamos haciendo: Jenner usando el virus de la vacuna bovina para provocar inmunidad cruzada con la viruela.

Siendo prácticos: podemos y debemos exigir a la medicina (ciencia y técnica) legitimar sus intervenciones con las mejores pruebas posibles, con la más intensa e ingeniosa aplicación de los métodos científicos que tengamos a mano. Para controlar que el lógico sesgo de los investigadores, empresas y clínicos (sesgo por vanidad del descubridor, o por interés del utilizador) no lleve al autoengaño y el fraude.

Es lógico que la ciencia y la técnica médica pase por esta “aduana”: si una intervención no logra demostrar que funciona en condiciones idóneas (experimentales), difícilmente lo hará luego en el imperfecto y limitado mundo real.

Pero una cosa es la ciencia y la técnica médica, y otra muy diferente es la práctica clínica. La interacción con el paciente dispara la complejidad, y exige pasar de la ciencia al arte (o a la artesanía, si queremos ponernos menos exigentes). Y ello obliga a conceder una amplia holgura clínica para que los médicos prácticos creen con los enfermos un espacio singular, donde la “Relación Médico-Paciente” genera procesos y narrativas que van modificando el enfermar y el curar.

La medicina aporta los instrumentos musicales; el médico (y los otros médicos y los sanitarios que le acompañan), tocan piezas musicales que, con frecuencia, se parecen más al Jazz improvisado, que a la interpretación de unas partituras bien definidas.

Y, en esta interacción clínica, el método de control del autoengaño y el fraude es diferente: más que la bondad de los instrumentos (que se pre-suponen), son los sistemas de revisión por pares (otros médicos experimentados), que buscan una concordancia razonable de la práctica clínica observada (con su inevitable holgura) con la “lex artis ad hoc”.

Y también el consenso con colegas se muestra como método limitado y susceptible de incorporar sesgos y falsedades; que se lo digan a Semmelweis, cuando fue expulsado por sus compañeros de la comunidad clínica por demostrar y señalar la falta de higiene en las manos de los obstetras como causa de la alta mortalidad puerperal en el hospital de Viena.

Y así vamos avanzando; de forma imperfecta, limitada y a trompicones; combinando la evaluación de tecnologías e intervenciones (instrumentos), con un cierto control de la práctica clínica…siquiera sea para corregir extravagancias conspicuas, desatinos e impericias desmesuradas, o falsedades y abusos guiados por el interés económico o la vanidad humana. Por cierto, que esta sería una función evidente de los Colegios de Médicos; difícil de administrar, pero imposible de desatender. 

Todo esto se lo ahorran las llamadas terapias “complementarias y alternativas”, y los tecnólogos que las aplican, habitualmente rodeados de la parafernalia de profesionales sanitarios, o de profetas cuasi-religiosos que traen una buena nueva.

Estas prácticas alternativas forman un amplio abanico, y configuran un gradiente de superchería: desde lo más cotidiano (consejos de la abuela, relacionados con nutrición, hierbas, vida sana…), a lo que emula de forma más directa una intervención sanitaria. En este gradiente, hay un creciente ocultismo: bien porque no se dice qué composición tiene un “remedio”, bien porque la pericia del que lo practica es irrepetible, o porque se acompaña de rituales de interacción (liturgias) que sólo puede aportar el que lo practica y vende. Y es de justicia destacar que en este gradiente, resultan menos ofensivas las pseudoterapias que apuntan a hipocondríacos irredentos (síntomas menores y aversión al riesgo), que aquellas otras que se orientan y ceban en los pacientes desahuciados o terminales. Aquí sí que se percibe un engaño doloso y repugnante…