miércoles, 6 de septiembre de 2017

¿Hubo posibilidad de aprovechar la crisis para mejora la gestión sanitaria?... creo que no.

En una mesa redonda del Congreso SESPAS-SEE-AES de ayer en Barcelona, sobre gestión sanitaria a la salida de la crisis, anoté estas reflexiones que quiero compartir.
Dicen que con la crisis se ha desaprovechado una oportunidad para hacer cambios en el Sistema Nacional de Salud. No lo creo. La crisis no fue una oportunidad perdida, pues estaba ya perdida antes de la crisis. Para aprovecharla sería necesario tener una mínima base de gobernanza del sistema; y su deterioro previo hacía impracticable improvisar una respuesta en medio del desbarajuste de los recortes.

En este sentido va este capítulo que escribí el año pasado:

Repullo JR. Austerity: reforming systems under financial pressure. In: Greer SL, Wismar M, Figueras J. Strengthening Health System Governance. Better policies, stronger performance. Open University Press - Mc Graw Hill.2016: 208-22.

Mi visión es incluso algo más pesimista: creo que no se ha aprovechado ninguna oportunidad (o más retorcido: no hemos desaprovechado ninguna oportunidad... de desaprovechar alguna oportunidad).
  •        Primero fue la creciente interferencia política en los INSALUD transferidos.
  •        Luego fue la silente pero implacable toma de control de los servicios de salud por las Consejerías de Hacienda y Función Pública.
  •        Las tensiones se disiparon con el crecimiento del presupuesto sanitario, ya que un Universo en expansión permite evacuar entropía y prodigar felicidad.
  •        Cuando vino la crisis la toma del poder de las autoridades económicas centrales y autonómicas convirtieron a los Ministros y Consejeros de Sanidad en espectros sin poder real, que daban la cara por quien estaba detrás dictando recortes lineales o en capítulos donde era más fácil hacerlo.
  •        El Ministerio, en retirada desde 2002 ( LA SANIDAD ESTÁ TRANSFERIDA ¿?), se muestra cada día más irreal y virtual, al perder su músculo técnico, económico e institucional. El conjunto de la administración central le achica el espacio y le deja en evidencia cada día (por ejemplo, le quita el "Carlos III").


En medio de esta disolución de la autoridad sanitaria, y de las presiones crecientes para "hacer tortillas sin romper huevos... sin huevos, sin aceite y sin sartén", los gestores se van adaptando como pueden; en su evolución darwiniana a muchos les salen aletas y branquias y se convierten en gerentes cortesanos, que buscan sobrevivir no haciendo ruido, intentando complacer a los políticos, ser ignorados por los medios ("no news = good news), y aplacar a las tribus locales de la bata blanca... y dentro de estas líneas rojas, intentar hacer algunas cosas para mantener la funcionalidad de los centros, e incluso hacer algunas mejoras.

Pero con gran rapidez hemos recorrido todas las etapas de deterioro de la función directiva sanitaria. Y dilapidado el necesario capital técnico en la función gestora.
Se ha retrocedido en flexibilidad  interna en los centros públicos; con menos dinero y con las manos más atadas, casi no se puede hacer nada... dentro de la legalidad. Luego, ¡claro!, salen más eficientes los nuevos hospitales con modelos de gestión empresarial: es la profecía autocumplida.

Ante esta incapacidad auto-infligida, muchos políticos pugnan por la flexibilidad externa (externalización, privatización, o como se quiera llamar); pero esta vía queda también deslegitimada por la incompetencia regulatoria y técnica para controlar al externalizado, y las golferías mayores o menores tanto de contratadores como de contratados: muchas empresas y sus amigos intramuros parece que han aprovechado el maná para hacer un rápido agosto.

La irritación creciente de la bata hace que se puedan hacer pocos cambios, incluidos los sensatos, porque se ha evaporado el capital de confianza. Las tímidas experiencias de gestión clínica, y las fusiones hospitalarias (las razonables incluidas) quedan sepultadas antes coaliciones insospechadas de quien no quiere salir de la zona de confort, y de quienes temen un nuevo engaño de austeridad encubierta.  

Algunos señalan con razón que tenemos más instrumentos de gestión; EFQM, ISO, OSIS, PROCESOS, GRD, Contabilidad Analítica, TICs, "Business Intelligence", Cuadros de Mando ...  ¡Sin duda! Nunca como ahora hemos tenido un armario de taller con tantas herramientas.

Pero es como un surfista que está muy bien entrenado, pero le mandamos al mar sin una buena tabla... o incluso sin tabla: el resultado es un buen profesional chapoteando en la orilla y desesperado preguntándose para que aprendió tantos trucos si al final no puede llegar a la ola, y todas le van rompiendo encima.

No creo que podamos hacer un diagnóstico de enfermedad leve; el sistema tiene una grave enfermedad, y el paciente ha perdido su reservorio para aguantar otra década de insensatez y pérdida de oportunidades.


Me niego a dulcificar la descripción, por más que me puedan acusar de pesimista (¿optimista bien informado?).

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