jueves, 1 de junio de 2017

REFLEXIONES SOBRE LA FORMACIÓN EN ADMINISTRACIÓN SANITARIA DE LA ESCUELA NACIONAL DE SANIDAD

REFLEXIONES SOBRE LA FORMACIÓN EN ADMINISTRACIÓN SANITARIA DE LA
ESCUELA NACIONAL DE SANIDAD

(Notas para la Conferencia del 31 de Mayo de 2017)

1- INTRODUCCIÓN

Voy a aprovechar esta oportunidad para compartir reflexiones sobre este complejo y cambiante campo de la Administración Sanitaria; bueno, en cierta medida serán "meta-reflexiones" trufadas de experiencia y la valoración personal.

2- LA ADMINISTRACIÓN SANITARIA

Cuando aterricé desde la medicina en este campo de la administración y gestión sanitaria, me llamaron la atención dos contrastes:

  • ·       El contraste entre la densidad y legitimidad de la medicina y la levedad de los saberes y técnicas de la gestión.

  • ·       Y también contraste entre la solidez metodológica y práctica de la salud pública y el batiburrillo de temas y herramientas que componía los programas formativos en el "management" sanitario.


Este contraste me ha empujado desde siempre en la búsqueda de un cuerpo doctrinal de la administración sanitaria; pero ni siquiera con el nombre nos ponemos de acuerdo: gobierno, gestión, gerencia, políticas, función directiva, liderazgo, management...

Me asomé entonces al citado batiburrillo, buscando en cada elemento sus marcos científicos de referencia; y encontré un hallazgo sorprendente: eran disciplinas muy sólidas y con una envidiable coherencia interna. Me percaté de que esta enorme ventaja provenía de su anclaje en un paradigmas de pensamiento propio: derecho, economía, política, psicología, contabilidad, ingeniería, arquitectura, sociología,...

Quién tuviera esta densidad auto-centrada, basada en cimientos fundacionales de conocimiento compartido; pero de pronto reparé en que la propia medicina era ajena a este marco de especialización del saber; se parecía en cierta medida a la gestión...

Y en efecto, la medicina es un caso atípico; en medio de todas las ciencias; Andreu Segura dice que no es ciencia sino arte (o artesanía, según talento, añadiría yo); usa la física, la química, la biología, la ingeniería, ... para aplicarla a problemas (¿metaciencia quizás?)

Podría ser que también la administración sanitaria fuera una disciplina aplicada, y por ello inevitablemente oportunista y parásita obligada de otros saberes; y para ello contaría con un armario de herramientas muy diversas para ser usadas en el abordaje de problemas concretos.

Lo que definiría a las disciplinas aplicadas no serían por lo tanto sus paradigmas de conocimiento fundacional, sino el ámbito y alcance de aplicación de las mismas. Y también de los valores y visiones con las cuales se produce dicha aplicación.

No pretendo aquí comparar a la medicina con la administración sanitaria, más que en clave epistemológica. Está claro que la medicina goza de mayor predicamento social que la gestión (suelo usar la metáfora de la bata frente a la corbata).

Además, las cosmologías de ambas no resisten la comparación en términos de aprecio social: La de la medicina tiene un aroma mágico-mítico desde la prehistoria; adquirió prestigio humanitario y sabio desde Hipócrates a Galeno; creció con su insaciable deseo de conocer desde el Renacimiento;  y se invistió del manto de la aristocracia científica desde la Revolución Francesa. En contraste, la cosmología de la administración es humilde e instrumental; otros son los que le marcan los objetivos, y ella intenta maximizar los resultados. Quizás el valor central sea evitar el despilfarro, conseguir "valor por los recursos", escudriñar la forma en la que se organizan y desarrollan los procesos para mejorar los resultados...

Pero la medicina, en la segunda mitad del Siglo XX se ha ido haciendo compleja, interdependiente, cara y conflictiva; cada vez hay más problemas para dar respuesta a necesidades y preferencias sociales, de los pacientes y de sus familias.

Mi tesis es que desde el inicio del presente siglo, la alianza entre bata y corbata es esencial para hacer internamente sostenibles tanto los sistemas sanitarios públicos, como la propia medicina moderna. La calidad asistencial hoy se nos presenta entreverada de componentes organizativos y de gestión.

El desiderátum de la "gestión clínica" no es un eslogan perverso de los políticos o gestores que quieren complicarle la vida a los clínicos para que gasten menos y obedezcan más; es un requerimiento interno, que está en el corazón de la inmensa mayoría de nano-decisiones clínicas.

3- MACRO-MESO-MICRO

La hibridación entre medicina y gestión (o entre sanidad y gestión, por ser más inclusivo), cuando se observa, es mucho más conspicua de lo que en principio se imagina. Aunque en cada nivel de gestión de viste de diferentes atuendos.

En la Macro-Gestión, domina la política, la economía, la sociología, el derecho en su marco institucional... Si tomamos la Salud Pública como ciencia, este también sería su nexo principal de contribución doctrinal. Las funciones directiva de planificación y organización dominan claramente.
En la Meso-Gestión, las ciencias económicas y empresariales toman el relevo, acompañadas de ramas aplicadas del derecho (mercantil y administrativo), la contabilidad, la psicología y ciencias de la organización, la comunicación, la estadística, la investigación operativa, la arquitectura, las ingenierías, etc. La función directiva relativa a personas y liderazgo domina claramente.
En la Micro-Gestión, hablamos de un territorio relativamente nuevo, donde los propios profesionales de la medicina y la enfermería deben internalizar las disciplinas de la administración sanitaria.

4- ADMINISTRACIÓN SANITARIA Y SALUD PÚBLICA

Hay mucha formación en administración y gestión sanitaria. Bueno, antes había más, ahora parece que ha decaído el entusiasmo en la oferta.

Una gran parte de los másteres y diplomas se producen desde las Escuelas de Negocio, y programas formativos de Universidades dirigidos al mundo del Management.

Nosotros reconocemos que muchas de estas ofertas tienen un importante valor; seguramente para la gestión comercial de la sanidad tienen una gran utilidad. Pero para trabajar en entornos púbicos, creemos que algunas coordenadas deben ser modificadas. Por eso tiene tanta ventaja trabajar en una Escuela de Salud Pública. Es el entorno apropiado para complementar la cantidad de servicios por calidad en la atención; para substituir facturación por maximización del valor al presupuesto asignado; para combinar eficiencia productiva con eficiencia asignativa.

Y, sobre todo, para llevar los resultados de la gestión sanitaria mucho más lejos de la mera actividad, del número de pacientes tratados, de procedimientos realizados, o de cirugías y consultas: ir a los OUTCOMES, a los resultados remotos y finales, allá donde la salud individual y la colectiva se vuelven a fundir en una auténtica eficiencia social, universalidad y equidad.

5- ADMINISTRACIÓN SANITARIA Y COMPLEJIDAD

La medicina lleva siglos adaptada a lo más complejo y caótico que cabe imaginar: el ser humano, en sus tres dimensiones biológica, psicológica y social. En consideración a esta obligada convivencia con la incertidumbre, la sociedad otorga a los médicos autonomía y holgura clínica para lidiar con la variabilidad que surge de esta complejidad.

A los gestores siempre les ha irritado esta holgura; siempre han vivido cualquier variabilidad como inapropiada, y han añorado el determinismo industrial...lugar donde se ha generado buena parte del pensamiento empresarial moderno.

Pero la gestión pública tiene que acostumbrarse a convivir con una creciente dosis de incertidumbre, si quiere adaptarse a la diversidad de situaciones políticas, económicas, culturales, sociales, tecnológicas, educativas,... a necesidades y preferencias de pacientes.

Curiosamente los médicos jóvenes empiezan a compartir la añoranza de una ciencia más dura y determinística. Quizás sea por la aparente linealidad de las preguntas de respuesta múltiple del examen MIR.  Para compensar esta tendencia, y redimirles de una idea equivocada que les puede hacer sufrir mucho con los pacientes, suelo usar la metáfora del surfista...

Un surfista profesional tiene una buena tabla (conocimientos), acumula experiencia de muchos años (competencia); pero ha de improvisar con cada ola en la que surfea; y además, ha de disfrutar de la variación y la diversidad. No puede pedirle a las olas que se comporten bien; que no varíen su curso; que sean similares; que se adapten a un plan establecido.

Pues el símil también nos vale a los gestores y directivos: aquí en la Escuela Nacional de Sanidad contribuimos a que cada cual salga con una buena tabla de surfear; y también le damos un kit para que la pueda ir arreglando y perfeccionando... porque también enseñamos una importante asignatura: aprender a aprender.

Pero la experiencia ha de dársela el mundo exterior... y aquí se necesita un cambio drástico en la estabilidad, progresión y promoción de la carrera gestora y directiva. De esto ya se ha hablado y no quiero insistir; pero en este reto del SNS nos jugamos conservar y acrecentar el capital directivo para el buen gobierno del sistema, para abordar reformas y para garantizar su sostenibilidad.

6- GOBERNANZA Y ÉTICA COMO CRISOL DE INTEGRACIÓN

No puedo dejar de citar el nexo entre gestión y profesionalismo; la ética de servicio público debe fundirse con la ética sanitaria, para crear los cimientos de una gobernanza virtuosa; no sé si esto se puede enseñar; lo intentamos; pero es el conjunto de la sociedad, y sus representantes políticos y sociales los que a través de la ejemplaridad de sus comportamientos más pueden hacer, o dejar de hacer, para consolidar un espacio de decencia, honradez y compromiso.

Como solía decir Joaquín Ortuño en estas aulas… referido a los médicos, pero aplicables a todos: “Los sanitarios atesoran un gran repositorio de compasión y buenos sentimientos; y la gente lo sabe y lo valora. Pero no es fácil ser un islote de grandeza moral en medio de sociedades corruptas e indecentes”.


7- LA INTRA-HISTORIA DEL MASTER

Combinando todo lo anterior, creo que la historia evolutiva del MAS ha ido incorporando y desplegando todos estos elementos.

En la primera época el MAS era un programa presencial intensivo de un año; la gran mayoría de los estudiantes nos los mandaba la Dirección General del INSALUD; Lola Ruiz Iglesias lo puso en marcha, con un aroma británico y la pasión que ella pone en todas las encomiendas.
Al otro lado del pasillo del Pabellón 6, Manolo Evangelista, Santiago Rubio y Begoña Maestro (tempranamente fallecida tras su jubilación), trabajaban en paralelo montando un Master en Economía de la Salud. Intentaron hacer un programa integrando visiones diversas: las de José Barea y Vicente Navarro; titánica tarea para los que conocieron a los protagonistas.

En paralelo se desarrolló un potentísimo programa de formación en Gestión de Enfermería, impulsado por la infatigable Lola Royo; y con menos extensión, también iniciamos línea de formación específica para las direcciones de gestión. 

Otras personas continuaron la tarea del MAS en los siguientes años; Ignacio Riesgo, Pedro García y yo mismo. Luis Ángel Oteo sube a bordo a partir de 1996, creo recordar. Y en este momento empezamos a integrar líneas formativas para potenciar la imagen integradora del Master en Administración Sanitaria.

Esto lleva a crear a finales de los años 90 dos especializaciones, y cursos puente de integración para otras trayectorias formativas.

Otras cosas ocurren en el camino: la colaboración con la UNED nos lleva a aprender a desarrollar unidades didácticas para la formación a distancia, que empleamos en el curso de experto en gestión clínica, y en el máster en dirección médica y gestión clínica. De la mano de Juan Gimeno, profesor y luego Rector de la UNED, lanzamos una línea colaborativa de formación en gestión clínica que ha sido una de las historias de éxito más importantes de esta casa.

En 2001 recibimos el premio a los mejores materiales didácticos de la UNED; y el mérito, además de atribuírselo a los autores de los textos, debemos hacerlo tanto a Santiago Rubio que les presionó para cumplir plazos, y a Paco Fernández que de forma diligente fue editando los textos.

Y sobre este legado de unidades docentes reconstruimos el propio MAS; cuando fuimos moviéndonos hacia el formato de educación a distancia. Primero fueron los 8 libros en la colección de DIAZ de SANTOS. Y al poco tiempo nos dimos cuenta de que los libros se desactualizaban y hacía falta otra forma de trabajar.

Nace así la idea de usar la colaboración con la UNED para mover el MAS del territorio de títulos de la ENS, al de títulos oficiales; títulos BOLONIA, del espacio europeo de educación superior. Luis Angel Oteo y yo mismo hicimos un acopio de energías, y decidimos poner al día todos los temas y volcarlos en el ESPACIO UNED como textos de acceso abierto; otro acierto, que nos lleva hoy a tener una de las webs más consultadas, con más de 400.000 descargas, y buena parte de los textos docentes traducida al portugués, por el uso que le están dando en Brasil.

De nuevo el mérito de esta reescritura y ampliación de nuestra colección está en los autores, pero también en Miguel Carrasco (revisor) y Luis Angel Oteo (revisor al cuadrado)… y en Paco Fernández como editor universal de los textos on-line. Santiago Rubio en esta época ya estaba jubilosamente jubilado… y bien que echamos en falta su enérgica capacidad de asustar a los autores retrasados en plazo.

José Ramón Mora fue el artífice de luchar contra un monstruo de cien cabezas llamado ANECA; un paraíso de pedagogos que piden papeles para validar y acreditar cursos, y que por la elegancia de este acto me abstendré de comentar sobre su validez interna, externa y mediopensionista. Chema Antequera ha retomado ahora esta ingrata pero necesaria tarea.

Felizmente conseguimos acreditarnos como master universitario oficial, y de ahí la amorosa U que convierte al MAS en un sonoro beso estampado en la cara de nuestros estudiantes MUAS.
Creo que el MUAS ha sido un gran acierto; no sólo porque para 60 plazas entran 500 solicitudes, incluso en época de sequía de inscripciones. Creo que es un buen producto, y las encuestas a estudiantes lo están expresando. Ahora está acabando la tercera promoción y aunque extenuados, estamos contentos de haber podido acreditar el título tras la auditoría del pasado año, y relanzar el programa para que el MUAS-4 tenga más nervio presencial y académico.

En la siguiente mesa cederé la palabra a mis compañeros; será en una clave más personal y evocadora que académica; pero bien está hacerlo así…

8- UNA PEQUEÑA HISTORIA PERSONAL

Cumplo ahora 25 años desde que en 1992 llegué a esta casa; me lo pidió José Manuel Freire, cuando estaba acabando mi Master en Londres; vine provisionalmente para estar una corta temporada… y ya ven ustedes; primera conclusión: ojo con las provisionalidades.

En los 12 años anteriores desde que acabé mi carrera de medicina, tuve un intenso aprendizaje en la gestión del Sistema Nacional de Salud, fundamentalmente en esa gran escuela, injustamente olvidada, que fue el INSALUD.

Confieso que siempre me ha fascinado cómo funciona un sistema tan grande y complejo como el sanitario. Y de hecho contaré una pequeña historia, la mía, explorando las instituciones buscando el centro del alma del sistema. Una búsqueda más filosófica que científica.

Empecé trabajando de inspector médico; pronto me encargaron tareas de gestión; allá en Segovia y luego en Alcorcón. Tenía una gran ignorancia, pero el respaldo de una institución impresionante y poderosa como era el INSALUD. Y eso tranquilizaba. Importante soporte cuando nos tocó afrontar la epidemia del síndrome tóxico, que tuvo un gran efecto en poblaciones periurbanas de Madrid.
Luego el destino me llevó a ser el director del hospital de Móstoles; hablo de una época donde aún no se había inventado el término “gerente”; bueno, al destino le ayudó que nadie quería ir, por ser un lugar muy conflictivo, y me mandaron al estilo INSALUD…

Médicos, enfermeras y el resto del personal estaban aterrorizados de abrir un hospital; eran muy jóvenes e inexpertos; pero les tranquilizaba verme a mí al frente de aquello. Lo cual era inexplicable, porque yo era aún más joven e inexperto, y aunque no lo manifestaba, tenía más pánico que ellos. Sólo me consolaba saber que tenía el respaldo de la Dirección Provincial del INSALUD; donde iba a pedir cosas, a que me aconsejaran, y me consolaran…

Un tiempo después me nombran subdirector provincial de servicios sanitarios del INSALUD de Madrid. Reuníamos a todos los directores de hospitales, y de las sectoriales de ambulatorios en nuestra salita de reuniones de SAGASTA 6; era lo peor de la crisis económica; ni un solo euro para invertir; mi Director Provincial era un internista del Ramón y Cajal muy decidido pero más inexperto que yo. Todos creían que estábamos en control de la situación; y esto les ayudaba; pero nosotros sólo confiábamos en la gente de la DIRECCIÓN GENERAL DEL INSALUD, en la calle ALCALÁ 56; menos mal que ellos sí que estaban en control de la situación…

Como si buscara el santo grial, mi siguiente trabajo fue de asesor de planificación del DG del INSALUD; el sancta sanctorum de la sanidad española. Sin embargo no encontraba yo fácilmente el alma del sistema entre tantos pasillos, tanta burocracia y tanta tempestad de movimientos. Es más, parecía como si ellos confiaran en que en los hospitales y en las direcciones provinciales estuvieran en control de la situación.

Menos mal, pensaba, que allá en el Paseo del Prado, en el Ministerio de Sanidad, había una lucecita encendida que velaba por la sanidad.

Y hacia esa luz me dirigí. Mi siguiente trabajo fue de jefe de servicio de acreditación y calidad asistencial de hospitales. Y de pronto observé que en el Ministerio tampoco estaban en control de nada, e incluso estaban mucho más lejos de la realidad de lo que yo imaginaba; vivían en un mundo de formas y sombras chinescas, regulaciones y conspiraciones que se iniciaban en un recodo del pasillo y acababan en la cuarta planta. Ellos confiaban en silencio que el INSALUD estaba en control de la situación y que gracias a eso podían seguir haciendo estrategia sistémica de fantasía sin ningún peligro real.

Me di cuenta entonces de lo portentoso del esquema organizativo. Nadie estaba en control, y aquello medio iba funcionando. Pero para que fuera posible, todos debían estar persuadidos de que alguien estaba en control de la situación. Este fascinante hallazgo me motivo a entrar en el estudio de los sistemas complejos adaptativos, y a replantearme cómo funciona realmente el gobierno y la gestión en contextos de complejidad y caos.

Pero; también he de decir, que cuando una organización compleja tiene un líder y un proyecto, y éste empujan abriendo espacios de futuro, con suficiente inteligencia y perseverancia… se pueden hacer cosas y se demuestra que las personas marcan la diferencia.

Es importante tener ventanas de oportunidad; y aprovecharlas; entre 1987 y 1991 el destino me dio esta oportunidad, con casi cuatro años de responsable de Planificación Formación e Investigación de la Consejería de Salud de Madrid. Una etapa de proyectos y realizaciones inesperada e impresionante…

Y aquí acaba la historia; tuve una crisis en 1991: demasiados cargos y responsabilidades, y poca formación; y decidí liarme la manta a la cabeza, pedí el cese a mi consejero y me largué a Londres a estudiar mi máster en Health Planning and Financing. Un año durísimo en lo personal pero maravilloso en lo intelectual.

Y una confesión final; a mi vuelta era una persona madura, sobradamente experimentada y preparada. Honestamente, yo creía que tendría oportunidades de aplicar el conocimiento en alguna responsabilidad en el sistema sanitario. Pero nunca volví a tener una oferta de alto cargo en el sistema. No quiero desmoralizar, pero parece que las reglas del juego no han sido ni son del todo meritocráticas.

Pero esta renuencia del sistema a emplearme, tuvo la virtud de anclar mi carrera en el mundo académico; donde he sido enormemente feliz y me he realizado en mi más profunda aspiración: estudiar, pensar, compartir, reflexionar… estar con centenares de compañeros y compañeras,  e intentar transmitir conocimientos, infundir ánimos, y generar valores necesarios para afrontar el día a día en las trincheras del sistema sanitarios.

9- ENTRE LA SATISFACCIÓN Y LA DECEPCIÓN

Tras 25 años veo muchas generaciones de profesionales con los que he compartido este magnífico espacio docente de la ENS; y no puedo ser más feliz, ni sentirme más satisfecho. Pero no puedo mirar ilusionado al futuro; no sólo  porque mi edad marca un límite biológico-laboral; también porque asisto impotente a la ausencia de docentes que puedan hace el relevo generacional; la jibarización progresiva de la ENS corresponde con una disminución del tamaño y funciones de la administración general del Estado en la función de sanidad. Como si estar transferida la sanidad supusiera el cierre de las funciones centrales.

No he parado desde 2002 de avisar y denunciar este despropósito. Toda la literatura dice que las organizaciones complejas se gestionan fundamentalmente por conocimiento. Pero veo que la visión dominante el Estado central escapa de responsabilizarse de los servicios personales, sanidad, educación y servicios sociales; los servicios de Bienestar. Y enfoca su visión desde las tres ERRES: recaudar, repartir y luego regañar. A una enorme distancia terapéutica de los problemas. Así no se cohesiona; así no se dirige; es un enorme error, que pagaremos caro.

En todo caso, serán las nuevas generaciones las que deban ir enfrentando el problema; yo no quiero caer en la decepción o la melancolía; al menos no aquí y ahora; prefiero quedarme con lo realizado; que creo que es mucho.

Nuestros antiguos estudiantes hoy están en primera línea, y han sido y están siendo parte esencial de la respuesta que la sanidad española ha dado a los problemas de la crisis financiera manteniendo la operatividad de los servicios. A ellos quiero rendirles homenaje en este momento. Son la razón de ser de esta casa; son la esperanza del SISTEMA NACIONAL DE SALUD; y son la buena gente que justifica una vida dedicada a la docencia.


Muchas gracias; de todo corazón; muchas gracias.

5 comentarios:

  1. Gracias a ti Repu, a todos vosotros. [Conocimiento + Compromiso] es la fuerza motora que mueve el mundo para bien. Todo lo demás es vanidad.
    Enhorabuena!

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  2. Gracias por tu artículo Pepe, por su contenido, por su sensibilidad y por tu estilo literario que es muy hermoso. Un abrazote y un besazo

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  3. Gracias por compartir estas reflesiones, desde la experiencia y conocimiento
    Javier

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  4. Estoy muy agradecido a todos los que me han enviado comentarios, que han sido positivos. Estoy persuadido de que trenzar narrativas de trayectorias vitales con las institucionales y las del conocimiento, nos ayuda a ubicarnos en un mundo bastante loco e incomprensible.
    Un abrazo y gracias
    Repu

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  5. Querido colega: me temo q tu cita de Andreu Segura está equivocada. Andreu sostiene justo lo contrario y explica que "ars" ,no es arte sino oficio, "eso" que se aprendía con el maestro

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