sábado, 29 de agosto de 2015

PROYECTO DE REAL DECRETO DE UNIDADES DE GESTIÓN CLÍNICA: Por favor, re-escribanlo por completo, o mejor, guárdenselo en ese gran cajón que hay en todo Ministerio.


Hoy he tenido el valor post-vacacional de leerme un documento  al que le tenía pavor, pues sospechaba que me iba a desagradar profundamente...  

Me refiero al  "Proyecto de Real Decreto RD/ /2015 por el que se fijan las bases para la implantación de las Unidades de Gestión Clínica en el ámbito de los Servicios de Salud" http://www.msssi.gob.es/normativa/docs/Rdgestionclinica.pdf

En realidad, todo lo que rodea a esto de la "Gestión Clínica" parece que está gafado; como he dicho en otra ocasión, quizás habría que cambiarle el nombre...

Aclaro primero mi perspectiva: llevo desde 1995 desarrollando programas formativos de dirección médica y gestión clínica; he participado en varios proyectos de investigación y redes, el último que revisa el resultado de casi 20 años de trabajo para integrar las culturas clínica y de gestión en Europa; me dedico a leer y estudiar trabajos de ciencias de la organización y la gestión, para intentar incorporar nuevas ideas y métodos en la sanidad...

Y soy consciente de que tenemos entre las manos un cóctel explosivo: expansión del conocimiento, subespecialización de servicios y fragmentación del proceso asistencial, gran dificultad de coordinación, pacientes ancianos, pluripatológicos y frágiles, costes en rápida expansión, conflictos de interés y falta de políticas profesionales para alinear las visiones de ciudadanos, políticos, gestores, profesionales y pacientes.

La paradoja: ¿puede existir una medicina moderna, cara, que aplique técnicas diagnósticas portentosas y excelentes procedimientos terapéuticos... y que sin embargo practique mala medicina (desde la perspectiva de la "experiencia del paciente" y del cambio en el curso natural de la enfermedad).

De esto va la gestión clínica...

Trascribiré dos definiciones...  esta de Juanjo Rodríguez Sendín, el presidente de la Organización Médica Colegial

       "... La gestión clínica, tal y como la entendemos, trata de fomentar la buena y sensata medicina de siempre, en un contexto de expansión del conocimiento y las tecnologías, y de dominio del envejecimiento y la cronicidad...

       Y para la gestión de los “micro-sistemas” clínicos, de lo esencial, se precisa cambiar la organización y funcionamiento de los centros sanitarios, combinando una cesión real de poder, autonomía y capacidad de auto-organización a los profesionales, con sistemas efectivos y trasparentes de rendición de cuentas.

       Y en este contexto es donde mejor se pueden conciliar el interés de los pacientes, el respeto a la evidencia científica, el compromiso social, el prestigio profesional y la responsabilidad por la sostenibilidad interna de los sistemas públicos de salud..."

Rodríguez-Sendín JJ. Una sanidad internamente sostenible (tribuna de opinión). El País, 21 enero 2014. Disponible en: http://sociedad.elpais.com/sociedad/2014/01/17/actualidad/1389971100_643613.html

Otra de Luis Ángel Oteo y mía, en términos de teoría de organización...

Es el Buen Gobierno sanitario que se desarrolla fomentando el profesionalismo,  reforzando el papel de las unidades asistenciales y del trabajo por procesos, para mejorar los resultados en salud de pacientes y población en el contexto de los recursos asignados.

De esto se habla en el mundo desarrollado cuando se habla de CLINICAL MANAGEMENT, o de CLINICAL GOVERNANCE... 

Aquí en España tanto tecnicismo médico aburre; nos gustan más las burocratadas (venga a hacer decretos), el Juego de Tronos (¿qué servicio reinará?), la lucha de castas tipo Señor de los Anillos (médicos, enfermeras?... elfos, humanos, enanos...?), etc. 

Y el uso de este nuevo término de moda, como objeto arrojadizo entre colegios, sindicatos, partidos, especialidades, niveles asistenciales,....

No es esto; no es esto... Pero, ¿qué podemos hacer desde el mundo académico contra la pulsión a romper los botes salvavidas que van apareciendo?

Pues este proyecto de Real Decreto viene a añadir entropía y tontería al estéril debate en curso.

Confieso que me puse a leerlo; con tres rotuladores-iluminadores:
  • a) uso un color que resalta los artículos que no dicen nada y son totalmente prescindibles, bien por falta de competencia para que la norma se aplique, bien por ser una tautología o trivialidad semántica... pongo un ejemplo de duda cartesiana que me recuerda al lenguaje de Rajoy:


Podrá o no establecerse, en la normativa autonómica de desarrollo, que el acceso a estos incentivos pueda quedar condicionado al cumplimiento de los objetivos económicos fijados en el Acuerdo de gestión clínica.

y otro de trivialidad...

Las Unidades de Gestión clínica actuarán con sometimiento pleno al ordenamiento jurídico de general aplicación a los centros e instituciones sanitarias. (!que decepción para los que pensaban que las Unidades iban a poder actuar fuera de la legalidad!)

  • b) Con otro color señalo los contenidos que no pueden aplicarse con seguridad jurídica, porque no definen qué significan ni cómo se aplican... si fuera un texto académico les pediría la cita que lo avale; al ser una norma, o bien es autoexplicativa, o debe remitir a otra norma que de la clave de comprensión y de aplicación; pongo otro ejemplito...


Artículo 15. Evaluación de cumplimiento y desempeño individual
1. En el desarrollo del presente real decreto se fijarán los principios y el procedimiento de evaluación del cumplimiento de los objetivos individuales pactados, así como del desempeño de cada profesional. Este procedimiento se inspirará en los principios de publicidad, transparencia, equidad, imparcialidad y objetividad

Suenan bien estos principios, pero ¿cómo se traducen para su aplicación?; así formulados son simple retórica irrelevante.

  • c) El tercer rotulador es para lo incorrecto, injustificado, y erróneo; cosas que no están ni basadas en la evidencia, ni argumentadas, ni justificadas... sería interminable citar mis desencuentros... 


Y además, en su conjunto, tienden a señalar un camino que juzgo altamente inapropiado; es la senda exactamente contraria a la que marcó como ejemplo paradigmático el Hospital Clínico de Barcelona... la trasformación integral del conjunto del hospital en una institución basada en Áreas de Gestión Clínica... lo mismo que los Poles Cliniques franceses, los Clinical Directorates del norte de europa, y otras experiencias de rediseño de los hospitales basándolos en los micro-sistemas clínicos.

El modelo que dibuja es un "entro-salgo" trufado de lenguaje entre gerencialista y burocrático... puedes entrar y salir porque es voluntario, puedes subir y bajar unos presuntos niveles de autonomía, puedes ganar más dinero o no, pueden crearse porque lo digan los jefes o porque lo pida la bata...

No sirve para nada; lo aseguro; y estropea la ruta necesaria para hacer bien las cosas.

Aprovecho para aclarar que los 20 años de experiencia que llevamos en la Escuela Nacional de Sanidad con estos temas de la Gestión Clínica no han servido para asesorar al Ministerio de Sanidad... porque nunca nos lo ha pedido; y eso que una de nuestras funciones es la del apoyo científico-técnico a las administraciones central y autonómica en el ámbito de la salud pública y la administración y gestión de los servicios sanitarios (ojo, en 20 años ha habido "ministerios" de los dos partidos mayoritarios).


CONCLUSIÓN (dolorosa): 
  • Visto el documento en su conjunto, coloreado ferozmente  en todos sus capítulos con los tres rotuladores, pido fervientemente que siga la ruta del cajón archivador, y que la iniciativa decaiga.
  • Visto el debate general sobre la Gestión Clínica, lo que me dan ganas es de que se pare el mundo y bajarme...



martes, 25 de agosto de 2015

Difícil pasar de la indignación al poder. Más difícil pasar del activismo social a gobernar con eficiencia


Las nuevas fuerzas progresistas emergentes ya probaron el amargo cáliz de pasar de la movilización en la calle, a articular candidaturas electorales municipales y autonómicas. 

Muchos miran desilusionados lo que aparentemente es una batalla interna por el poder, con marrullerías que recuerdan a los partidos tradicionales, incluidos los resabios del “centralismo democrático” y otras formas de minimización del acceso a la dirección y las cuotas de poder de las minorías.

Pero… en esta decepción hay mucha ingenuidad; la actividad política tiene características especialmente adversariales y competitivas. 

A diferencia de otros mundos más colaborativos (creación, investigación, ocio, etc.) donde se dan los juegos de “suma positiva” (gano yo, ganas tú y ganamos más juntos que cada uno por su lado), en la política el juego es de “suma cero”, donde lo que gana uno (un puesto directivo, un escaño, un gobierno) lo pierde necesariamente otro. Por esto sólo en condiciones de gravísimos problemas (atentados, catástrofes, riesgos para la democracia y las reglas del juego,…) se producen reacciones de suma positiva entre los políticos (y ello de forma temporal e inestable).

Pues ahora toca otro trago amargo: participar en el gobierno de ciudades (o Comunidades Autónomas en su caso), conlleva un “cambio de chip”: la cultura del activismo social puede ser condición necesaria para vigorizar y “empoderar” un proyecto y un programa de trasformación social, pero es totalmente insuficiente para las labores cotidianas de gobierno y gestión. 

La razón es bien sencilla: en la función de gobierno el decisor se enfrenta a recursos escasos y a restricciones de la senda institucional (la llamada dependencia de senda), que no pueden modificarse a corto plazo (que se lo pregunten a la alcaldesa Carmena). Esto obliga a tener que priorizar, y a que unos temas pasen por delante de otros: en la cultura del activismo social esto no es necesario: todos caben en la calle, y una pancarta puede añadirse siempre a otras.

Pero no es sólo esto: además de la esperable oposición de los poderosos, se desencadena una hostilidad entre los indiferentes, y una decepción entre los propios, porque cada medida que se toma, tiende a molestar e irritar a otros no beneficiados: el agravio comparativo alimenta la hoguera a la que los poderosos echan gasolina.

El gobierno decente y la gestión eficiente precisa de competencias y actitudes diferentes, que tardan tiempo en consolidarse y requieren una buena articulación entre el plano político y el plano técnico. Esto se proyecta en una compleja relación colaborativa (no exenta de tensión) entre los políticos y los altos funcionarios y tecnoestructura institucional. 
  • El Partido Socialista, por historia y experiencia de gobierno tiene adquiridas estas competencias; pero adolece de ánimo regeneracionista, y una parte de su ser se ha adormecido en las dulces sábanas de los privilegios y comodidades del poder. 
  • Izquierda Unida ha podido acercarse a adquirir algunas habilidades en el ámbito de oposición parlamentaria (seguimiento de políticas) e incluso de participación subalterna en la gestión pública (fundamentalmente municipal); pero su proceso de desgaste interno y su adaptación darwiniana al papel de opositor eterno, complica el aprovechamiento de las competencias adquiridas en la historia reciente.

Vendría bien que los “podemitas” y fuerzas emergentes reflexionaran lo antes posible sobre el asunto; la idea de que hay funcionarios que se saben la parte técnica, y que lo más sencillo es darles confianza e iniciativa, no está mal como reclamo o como aperitivo; pero lo cierto es que esta articulación entre lo técnico y lo político es una de las tareas más difíciles, pues son lenguajes diferentes… y además, el gremialismo burocrático y la “casta de altos funcionarios” es un elemento a tener en cuenta en este matrimonio obligado.

No puedo aconsejar ningún sistema para acortar ciclos históricos; al final supongo que la experiencia la tiene que adquirir cada uno con sus propios errores.  Quizás sí que aconsejaría ampliar la flexibilidad doctrinal para analizar problemas complejos, y reforzar la autoridad y el poder de los cuadros que deban de gobernar, ya que van a tener que enfrentarse a decisiones duras.

Los problemas sociales son complejos, y siempre aparecen en el momento más inesperado, y en el peor contexto posible. ¿Prostitucion? No debería existir, pero existe y el debate de qué hacer es farragoso y nos mete en un callejón sin salida moral: no tiene arreglo, sólo apaño. ¿Drogas?; ¿Impuestos?; ¿Toros?; ¿Botellón?; …

Incluso algunas micro-medidas se vuelven contra las buenas intenciones al caer la noche: un banco en la calle, sirve para el descanso de ancianos por la tarde, pero se torna en la base de un grupo alegre de jóvenes que beben y cantan hasta la madrugada, para desesperación de los vecinos.

Y la autoridad y el poder para gobernar no debería darnos miedo, aunque vaya en contra de la cultura del activismo social (que tiene un importante componente de desconfianza en las instituciones y en la acción de los gobierno). Que se lo pregunten a Tsipras… que, se esté o no de acuerdo con su decisión del tercer memorandum, ha tenido la inteligencia y el acierto de combinar decisiones duras (dependientes del contexto) con la convocatoria tanto de consulta, como de abandono del poder para que la población dicte sentencia.

Que el diálogo y la participación no sean un obstáculo para decidir y gobernar (la llamada parálisis por el análisis); y que aquellos individuos que sean más bien tiernos, quieran que todo el mundo quede satisfecho, o que no sepan aguantar bien las paradojas, gestionar dilemas, o soportar las críticas de los amigos... que no se metan a función de gobierno, y sigan en el activismo social, que también hace mucha falta para cargar las pilas de los procesos de regeneración social.