martes, 29 de abril de 2014

ATENCIÓN PRIMARIA EN MADRID: VOLVIENDO A HABLAR DE COSAS SENSATAS


Ayer (28 de Abril) en la sede del Colegio de Médicos de Madrid y convocados por AMAS (Asociación Madrileña de Administración Sanitaria http://www.amasmadrid.com) tuvimos un interesante debate: “La Gestión de la Atención Primaria. Propuestas para Madrid”; Alfonso Jiménez moderó una mesa con Marta Aguilera, (ex presidenta de SEDAP) Asunción Prieto (Médica de Familia), y Esteban Martinena, (Médico de Familia y uno de los que preparó un proyecto de EBA madrileña (entidades de base asociativa) en el fallido proceso de externalización de servicios).

No pretendo contar la reunión, sino comentar algún tema que me llamó la atención. Tres en concreto…

Primero: lo sorprendida que estaba la gente de que se pudiera volver a hablar de forma abierta y clara; esto evidencia tanto la falta de foros para contrastar ideas, como el doctrinarismo de las autoridades sanitarias madrileñas que no conciben que nadie pueda cuestionar sus propios inventos; y también, que tras una tormentosa época Lasquetty, los viejos problemas de siempre vuelven a aflorar; tras la pesadilla vivida nos vemos en el espejo y constatamos que ningún cambio en los verdaderos problemas estructurales se ha podido acometer, y que en algunos aspectos esenciales hemos retrocedido.

Segundo: algunos se extrañaban de la poca gente que había (40-50 personas) para el interés que tenía la convocatoria y el valor que tuvieron las tres aportaciones y el debate; ¿Dónde está la primaria que no viene a estos debates?, se preguntaban muchos. Para mi es la constatación de la pérdida de confianza en la palabra. Es parte de la postmodernidad, pero también es el resultado del engaño y la manipulación sistemática de los gobernantes; y en esto los Guemes y Lasquettys han sido maestros de alto nivel.

Decía Mintzberg, hablando de Planificación, que los indios practicaban la danza ritual de la lluvia para combatir la sequía; y que muchas mejoras en las políticas y la planificación equivalían a mejorar la danza, aunque no tuviera efecto alguno en la lluvia. Así, mucha gente ya no cree que tenga utilidad hablar y hablar (danzar), hasta que no se vea que existen posibilidades de cambiar la realidad que nos rodea. Si los cambios son cuando menos verosímiles, se llenarán las aulas y la palabra volverá a ocupar un lugar destacado; al menos es mi interpretación.

Tercero: Esteban, el fallido promotor de EBAS venía algo quejicoso y a la defensiva; pero su exposición fue valiente y documentada (aunque alguna arista podría haber limado). En último término lo que vino a decir es que aunque las EBAS no fueran generalizables, para un grupo de profesionales de primaria, cansados de soportar la carga burocrática y la interferencia política y procedimental, podría ser un camino motivador. Y que no era justo que les demonizaran ni que les cerraran el paso, cuando ellos estaban dispuestos a asumir las tres erres (responsabilidad, riesgo y recompensa) abandonando el confort del nicho administrativo y estatutario.

Técnicamente el problema de que se fuguen en una lancha rápida un 5 – 10% de profesionales a modelos de autogestión (externalización profesional) es inconveniente si supone un drenaje de recursos valiosos y al hacerlo se evacúa entropía a los que se quedan. Por ejemplo, si se van los más emprendedores, o los que tienen más talento organizativo, … o si se los que se van se concentran más en lugares atractivos (urbanos, clases medias) desnatando la mejor demanda; o si al elegir compañeros o colaboradores son capaces de centrifugar a los garbanzos negros, que siempre los hay, al exterior del sistema (a otro centro de salud “convencional”).

Pero quizás no nos podemos ponernos tan estupendos en el mundo real; aceptar “pulpo animal de compañía” puede ser una medida sensata, si hablamos de un porcentaje pequeño; y sobre todo, si con ello creamos alguna competencia por comparación (la única competencia que realmente funciona en contextos de monopolios naturales). No lo tengo claro, pero con los años esto me va pasando cada vez más…

 Marta y Asun hicieron una excelente presentación en clave de volver a la senda de la autonomía de gestión y la gestión clínica en la atención primaria; para ello hace falta una mesogesión (aunque sea ligera), ya que los centros de salud deben apoyarse en alguna estructura organizativa y de servicio en las áreas de salud; y mucha microgesión, basada en lo razonable, cimentada en devolver la confianza en los profesionales, y en apoyarla funciones directivas de los centros de salud y en su habilitación para decisiones de gestión cotidiana.
En broma decía (creo que Asun), que el criterio en el momento actual era “vale más pedir perdón que pedir permiso”: excelente cuestionamiento de un universo burocrático incapaz de crear valor y catalizar mejoras. Toca volver a la senda de la razonabilidad y de depositar y construir confianza.

Reflexión final: a pesar de todo parece que la primaria sigue funcionando en Madrid (y bien) más allá de lo razonable, considerando las agresiones y despropósitos organizativos de los últimos tiempos. Es que aún no se ha modificado la cultura creada; y la cultura es lo más sólido de las organizaciones: decía un conferenciante hace poco “la cultura se zampa una estrategia para almorzar”; pero también la cultura organizativa de servicio público y de excelencia clínica que ha atesorado la atención primaria puede ir decayendo… toca mantenerla por encima de todo, y completar un relevo generacional entre los pioneros y los más jóvenes.

Epílogo: Esteban, antiguo alumno, me regañó por no haber defendido a los pioneros de las EBAS en el ataque despiadado e injusto que había sufrido por la Marea Blanca. Pero en el contexto de privatización comercial enloquecida en el que se produjo la oferta, lo mejor que le ha podido pasar a las EBAS es que hayan quedado aparcadas. Aunque es cierto que el modelo dominante en Europa para la atención primaria es la externalización profesional, y no los modelos integrados y asalariados; y que esta externalización profesional en primaria no tiene los graves inconvenientes que plantea la externalización comercial capitativa o poblacional para el hospital; pero Esteban debe considerar que si en el genoma de los británicos, franceses o alemanes están estos modelos, en el nuestro está la integración, y desde hace 30 años el equipo de atención primaria y la relación estatutaria; ir contra el genoma no es fácil en ningún lugar; y por eso mi opción es hacer evolucionar el sistema fenotípicamente; lo cual es bueno cuando se observa que algunas de las características de los modelos integrados van a venir muy bien antes la expansión y fragmentación del saber médico, y la cronocidad y complejidad de la demanda. Como con la ropa, igual acabamos estando a la moda con un traje que teníamos arrumbado por obsoleto.

Aprovecho para proclamar que no llego a defenderme adecuadamente de las tontunas que digo, como para tener que hacerlo de las que no digo. Quizás si pido un perdón universal ex – ante, sea más económico y conveniente.  


domingo, 27 de abril de 2014

Racionalismo frente a dogmatismo, tanto en occidente como en el islam.

Ayer estuve en la presentación de un libro de un filósofo amigo mío; Miguel Manzanera presentaba “El Periplo de la Razón: el Racionalismo Musulmán en la Edad Media”; ya había leído su libro porque me regaló un ejemplar dedicado hace meses…

Invito a leer estos comentarios sobre su libro… 

Y destaco esta frase de dicho comentario al libro

La dialéctica, es decir, el diálogo entre distintos puntos de vista, surgió en la Grecia clásica, donde además se desarrollaron avances científicos en áreas como la lógica, la política, la metafísica, la ética o la biología. Todos estos conocimientos, junto a la razón misma, se extendieron durante la época helenística, cuando Alejandro Magno creó un efímero imperio que se extendía desde Egipto al río Indo. Por tanto, fue entonces cuando todo ese saber clásico se extendió por una buena parte de las civilizaciones mediterráneas. La Biblioteca de Alejandría es un buen ejemplo de ese saber, con epicentro en el norte de África y en oriente próximo.

Unos siglos después, fue Al-Andalus la que experimentó un extraordinario desarrollo no sólo agrícola y artesanal sino también científico. Y es que en esos territorios la ciencia aristotélica se perpetuó durante siglos. Los sabios musulmanes bebieron directamente de las fuentes clásicas, dando un nuevo impulso científico en materias muy variadas como la filosofía, la astronomía, la geografía, la medicina, las matemáticas, la biología, la lógica, etc. Como bien demuestra Miguel Manzanera, el pensamiento racional no sólo no se perdió en el medievo –como sostiene la historiografía tradicional- sino que al menos en el Mediterráneo oriental aumentó considerablemente su acervo.
Sin embargo, la exclusión de la ciencia islámica y judía de los orígenes del racionalismo occidental no fue casual, sino que supuso un intento –logrado por cierto- de falsear conscientemente la Historia para fundamentar la superioridad de Occidente

Con independencia del interés histórico y filosófico, me preocupa constatar cómo la racionalidad puede bloquearse por el dogmatismo y el doctrinarismo; y cómo los poderosos pueden suplantar la historia a su conveniencia. Bizancio ocultó el saber clásico: el naturalismo helénico alimentaba la observación y el pensamiento crítico; su pasión antidogmática le hacía peligroso, especialmente cuando el Estado y una única Religión (cristiana) se asocian para mantener el status quo de las clases dominantes. Y el saber helénico y del meso-oriente tuvo que acantonarse, y luego expandirse a través de una religión monoteísta más moderna, más abstracta y menos dogmática (en esa época), que extendió por toda la cuenca del mediterráneo, y que en la península Ibérica tuvo un particular esplendor; el árabe permitió traer y retraducir el conocimiento, y estuvo en la base del renacimiento al final de la Edad Media.

En el mundo cristiano la religión tenía su iglesia oficial y su legión de obispos para administrar el dogma; y se opusieron de forma tenaz y violenta al avance del pensamiento racional, de la ciencia y del conocimiento; el mundo musulmán no tiene semejante infraestructura, aunque (tiempo más tarde) la religión islámica encontró en el derecho y la administración de justicia los instrumentos para otorgar al poder político la deseada controlabilidad social (por eso la imposición de la Sharía o ley coránica es un propósito esencial de los movimientos fundamentalistas).  

La Iglesia no pudo parar el desarrollo científico y técnico en Europa, pues la naciente burguesía en las ciudades encontró en el progreso tecnológico un aliado fundamental para conseguir riqueza y poder. La reforma protestante alimenta esta revolución que permite el nacimiento del capitalismo, en el cual hay un claro sesgo hacia la techné, compatible con el mantenimiento de una ideología que en lo humanista y lo moral busca mantener el control social de la mano del pensamiento religioso o de los equivalentes mágico-míticos laicos (patria, nación, orden, etc.)

Pero posiblemente se desequilibra el pensamiento crítico: abierto en lo mecanicista, tecnológico o productivo, y cerrado en los aspectos de pensamiento moral, social o global (incluida la ecología). El pragmatismo es por naturaleza miope, y la política y la economía se pasan a su bando.
 La paradoja es que la llamada civilización occidental es el resultado de un legado helenístico, pero que llegó a nosotros a través de los musulmanes y de Al Andalus, se filtró por los poros de la vieja Europa para avanzar entre las rendijas que le dejaba el dogmatismo cristiano y el poder feudal, y eclosionó en una compleja y contradictoria cultura global; una cultura capaz de saber producir la fisión y la fusión del átomo, pero incapaz de evitar el uso bélico de la bomba nuclear; una cultura que permite anticipar el efecto destructivo del crecimiento económico actual en el planeta, pero que no es  capaz de cambiar el curso de la historia que nos lleva al abismo.

Racionalidad limitada, líquida, incompleta, contradictoria, trufada de manipulación y mentiras; hoy más que nunca, tanto en la cultura llamada occidental, como en la islámica, y en el conjunto de las culturas planetarias, el verdadero requisito de subsistencia vuelve a ser el pensamiento racional aplicado por y sobre el único sujeto social que puede y debe protagonizar la historia: la especie humana.

Y la des-dogmatización también y principalmente ha de afectar a la izquierda política, social y sindical; a pesar de que emplear el pensamiento mágico mítico es mucho más cómodo; y a pesar de que con eslóganes electorales y lugares comunes sea más confortable vivir y menos doloroso pensar. Una característica esencial del pensamiento progresista debe ser la capacidad de convivir con la contradicción y la paradoja, y de tolerar opiniones diferentes y aparentemente contradictorias; como se suele decir: ser capaz de sustentar una idea y su contraria, y a pesar de todo tomar decisiones. Tomar decisiones… racionales.

Cerró su presentación Miguel (cito de memoria) aludiendo al "Filósofo Autodidacta" (primera novela filosófica, escrita por Ibn Tufail en el siglo XII, donde proponía como misión de los seres humanos la de cuidar la vida en la tierra. Mencionaba el contraste de este hermoso propósito para la humanidad nacido en Al Andalus, con la visión del fetichismo irracional de la devoción a las imágenes de semana santa y la crueldad intrínseca de la fiesta nacional con el disfrute del daño a los animales. La pena es que muchos que se suponen que son de izquierdas, se identifican con estas prácticas tan irracionales como contrarias a cuidar toda la vida en la tierra. 

Regalo (sin permiso de Miguel pero con su benevolencia), algunos párrafos de su obra, a modo de cata…

Mientras las disputas permanezcan en el terreno intelectual y sus consecuencias prácticas no sean incompatibles con el orden social, mientras haya procedimientos para zanjar las cuestiones del bien común y acción colectiva, la razonabilidad de la especie humana constituye una parte importante de su gran fuerza para el desenvolvimiento de sus capacidades. Pero cuando las disputas envuelven enfrentamientos violentos y no hay forma de llegar al acuerdo razonado en la organización política, las guerras intestinas anuncian el final del Estado y la civilización…

La inestabilidad del Estado y los conflictos políticos, junto con la presión de la Europa cristiana, cuyas autoridades habían decidido confrontar el Islam por las armas mediante las Cruzadas, fueron las causas de la decadencia de la civilización musulmana en los siglos finales de la Edad Media. La investigación científica y filosófica más avanzada pasó a realizarse en Europa desde el siglo XIII, pero es claro que se produjo a través de la influencia de la cultura andalusí y como continuación del desarrollo cultural que se había producido en la civilización islámica. Merece destacar, como ya se ha dicho, el papel jugado por la Escuela de Traductores de Toledo en el siglo XII, después de que la ciudad se entregara al rey de León Alfonso VI, donde se trasvasó el conocimiento escrito en lengua árabe al latín. Entonces la sabiduría oriental pasó a Europa haciendo posible el Renacimiento.

La conquista de al-Ándalus por la Cruzada cristiana, fue un auténtico desastre cultural. Un importante número de intelectuales árabes se exilió, y otros quedaron limitados a las traducciones de los textos árabes al latín. Cuando los Reyes Católicos conquistaron Granada, decretaron la conversión forzosa al cristianismo de creyentes en otras religiones, lo que en la práctica significó la expulsión inmediata de 50.000 judíos y 300.000 musulmanes, entre los que contaban numerosos trabajadores cualificados e intelectuales. Cientos de libros escritos en árabe, que contenían la sabiduría casi milenaria de la civilización islámica, fueron quemados por orden del Cardenal Cisneros en Granada a principios del siglo XVI. Los que se convirtieron para poder quedarse, tuvieron que sufrir enormes persecuciones y humillaciones, expolios, torturas y en muchos casos también la hoguera, por parte de la Inquisición y de los llamados ‘cristianos viejos’. Muchos de ellos acabaron exiliándose más tarde.




domingo, 13 de abril de 2014

Corrupción: culpables, unos pocos; responsables todos.


Mi buen amigo valenciano Ricard, me mandó este artículo de Benito Arruñada en El País, con un título sugerente: “La culpa es nuestra. Las élites no son las únicas ‘extractivas’; los ciudadanos, las masas, también lo son”; la verdad es que me había pasado inadvertido, y eso que conozco al autor (escritura incisiva, estimulante y a veces provocadora) y me interesa mucho el tema; recomiendo su lectura… aunque tenga algunas discrepancias.

La tesis fundamental del texto va condensada en el título, y se puede evidenciar en estas perlitas: “el fallo principal no reside en las instituciones sino en los ciudadanos”; “A la vez que nos permitimos ser los europeos más críticos con políticos e instituciones, somos los que menos nos molestamos en informarnos. Decimos odiar la corrupción, pero ni siquiera dejamos de votar a políticos corruptos. Cuando no desdeñamos la política, nos comportamos como forofos, más que como ciudadanos”…

Simpatizo con la idea de que todos somos responsables; y me irrita el “apolítico” ejercicio de querer linchar a todos los políticos; porque no es posible que las masas aduzcan falta de información o incapacidad intelectual para juzgar los hechos que le rodean, cuando se entregan a un ejercicio semanal de alto nivel en la valoración de los deportes o de los eventos del corazón, controlando cientos de personajes y situaciones, y empleando sutilezas sorprendentes en los análisis. Como dice el chiste: “¿a ti que te molesta más, la ignorancia o la indiferencia?”… y responde el otro: “ni lo sé ni me importa”. Pues parece que la política (la cosa pública) ni se conoce ni interesa.  

Tengo, no obstante algunas discrepancias con la simetría con la cual parece mostrar a corruptos de alto vuelo y a los piratillas de calle. Dice Benito: “Y es erróneo exonerar a las masas. En realidad somos igual de “extractivas” que las élites: el fraude no campea solo en la fiscalidad de grandes fortunas, sino también en la economía sumergida y las prestaciones sociales.”

Mi tesis sería: de la micro-corrupción de los supervivientes puede surgir el manto donde se arropa la macro-corrupción. Recuerdo lo que decía un alumno latinoamericano… si todos los hogares recibieran un telegrama anónimo que dijera escuetamente “escapa si puedes, nos han descubierto”, se montaría un enorme atasco de salida de todas las ciudades.  Pero la cantidad deviene en cualidad a partir de un punto, aunque estos niveles cuánticos no sean fáciles de determinar.

Pero es importante reparar en que hay niveles; Joaquín Leguina hace bastantes años intentaba distinguir entre MANGONEO y CORRUPCIÓN, en una ingeniosísima tribuna de opinión: cito unos párrafos fundamentales en su tesis: http://elpais.com/diario/2009/11/05/opinion/1257375604_850215.html

“Pero, ¿en verdad, la mayoría de los políticos son honrados? Si por honrado se entiende aquel servidor público que sólo se lleva para casa su sueldo, puede afirmarse sin demasiado riesgo que la mayoría de los políticos españoles son honrados. Pero el calificativo de honrado exige, a mi juicio, alguna precisión más. Por ejemplo, en torno al mangoneo. (Mangonear: entremeterse uno en cosas ajenas, pretendiendo mandar y disponer)”…
(tras una serie de ejemplos)
Bien se ve, pues, que el mangoneo en España es el rey de la vida política. Una colonización ilegítima realizada por todos los partidos y que abarca a otros muchos aspectos de la vida social, judicatura incluida.
Pues bien, la corrupción no es otra cosa que un mangoneo remunerado. Por lo tanto -por aquello de que quien evita la tentación evita el pecado-, si los partidos quisieran, de verdad, acabar con la corrupción, tendrían que renunciar al mangoneo... pero eso -creo yo- va a ser mucho pedir.
La alternativa de Leguina y de Arruñada (que comparto) unifica los análisis (distintos diagnósticos para la misma terapia): cambiar las reglas de juego y los marcos institucionales, para que las conductas extractivas sean cada vez más observables, más perseguibles y más estigmatizadas. En términos morales no se debe permitir la fácil justificación de Y TÚ MÁS, si lo hacen los poderosos ¿PORQUÉ NO NOSOTROS?; y cualquier otra cláusula suspensiva de la acción (QUE EMPIECEN POR LOS BANQUEROS Y LOS POLÍTICOS). Pero en términos prácticos debería priorizarse la alta corrupción, porque es más justo y más efectivo (por su poder ejemplarizante y por la capacidad recaudatoria mayor).

Pero en términos morales también existe una diferencia entre el MANGONEO RETRIBUIDO de los especuladores, y el MANGONEO EN ESPECIE del cazador recolector, superviviente de una era glaciar donde todo se vuelve difícil, no hay confianza en el Estado y las instituciones, y no hay seguridad para la familia.

Si hubiera un Estado y unas instituciones serias
y efectivas (miremos a Escandinavia) es posible que una familia no mirara el futuro de sus hijos y nietos con tanto miedo, ni buscara el macro-pelotazo o los micro-pelotazos como formas de blindarse frente a la necesidad y el infortunio.  Y en vez de envidia y resentimiento (por los enriquecimientos ajenos), buscara con más fuerza la cohesión en torno a sociedades e instituciones más maduras, justas y solidarias.