lunes, 31 de marzo de 2014

No multemos a los pacientes pícaros o necios… aunque algunos lo merecieran en justicia.


Juanjo Rodríguez Sendín, el Presidente de la Organización Médica Colegial acaba de levantar una polvareda con unas breves declaraciones suyas en el contexto de una conferencia en el Foro Europa donde dijo cosas muy interesantes y comprometidas, que sin embargo poco han trascendido… misterios de la comunicación.

Aquí la reseña de su dicterio contra los abusadores…

Ante la recomendación de la Comisión de Expertos en materia fiscal rechazó la posibilidad de que las comunidades autónomas puedan aplicar ningún copago”. Rodríguez Sendín, propuso, en cambio, un pago para los ciudadanos "por mal uso de los servicios" sanitarios, como por ejemplo "cuando la gente no se retira de la lista de espera aunque ya haya sido atendido, cuando la duplica intencionadamente y ocupa espacio, cuando no va a recoger las pruebas diagnósticas, o cuando va a Urgencias y no a su centro de salud".

Vayamos por partes. ¿Hay abuso?; ingenuos seríamos si pensáramos que en alguna actividad humana no existe tal cosa. La asistencia sanitaria pública, como bien económico tutelar y preferente, no puede evitar la rivalidad en la utilización/consumo por parte de los pacientes (si te ven a ti primero, a mí me verán después, o quizás mañana…), y el gasto que dedicamos a unos pacientes o actividades, no pueden ser dedicados a otras acciones que igual son más valiosas para la salud y el bienestar (el llamado coste de oportunidad).

Dada la asimetría de información y poder entre los profesionales y los pacientes, los principales problemas de irracionalidad y mal uso recaen en la organización y funcionamiento de los servicios. Los pacientes tienen una limitada capacidad de añadir mala utilización en el núcleo duro de la atención sanitaria (el qué hacer), pero sí que tienen mucha más capacidad de imponer sus preferencias en el contexto de la utilización: cuándo y dónde acudir; y por supuesto, en la mayor o menor adherencia a consejos, citas, prescripciones e indicaciones.

Este margen de irracionalidad y mal uso de los pacientes, se amplía exponencialmente cuando encaja con desorganización de los servicios. Por ejemplo, la tendencia del hospital a tratar simultáneamente morbilidad (lo importante) y comorbilidad (lo acompañante) en paralelo y como problemas independientes por diversas especialidades, crea un caos de citas para análisis, pruebas funcionales, estudios de imagen, etc. A veces el paciente se ofusca y olvida o falla a citas, o simplemente se da a la fuga espantado.

Cuando debatimos en clases y seminarios las políticas de copagos, los médicos asistenciales suelen confesar una ambivalencia: por una parte son contrarios por el efecto barrera, que inhibe la utilización sin poder discriminar entre el uso y el abuso; pero, por otra parte los copagos son añorados como un instrumento de contención para la demanda caprichosa y antojadiza de un número no despreciable de pacientes, y las actitudes ofensivas y provocativas de otros pocos. 

Este sentimiento se da mucho más en los médicos y enfermeras que trabajan en urgencias, hacen visitas domiciliarias o tienen funciones de puerta de entrada y cara al público: “añoranza de un copago de castigo”, le llamaría yo…  Pero, ¿sería justo que el médico clínico tuviera el poder de decir qué paciente paga y cuál no?; si fuera justo, ¿sería efectivo para reducir el abuso?; ¿se producirían problemas y enfrentamientos que en la práctica bloquearían su aplicación, o lo harían selectivamente para los más protestones?; ¿cómo y dónde se cobraría el copago de castigo?; ¿qué efectos a medio plazo tendría?...

Porque el tamaño de un problema no suele corresponder con el tamaño de la solución. Las políticas que se pongan en marcha para resolver un problema (mejor ser modestos y decir “minimizar” o “controlar”) deben ser eficaces y costo-efectivas.  En estos casos básicamente se trata de anticipar si existen medidas específicas que consigan discriminar el uso del abuso, y reducir éste último; y que lo consigan con un coste y esfuerzo organizativo razonable.

No creo que se pueda pretender que ninguna política organizativa carezca de costes y efectos adversos; las decisiones siempre tienen que sopesar pros y contras; y darle mucho peso a aquellos inocentes que pueden verse atrapados por los acerados mecanismos de los reglamentos;  o de los efectos deletéreos que añaden luego los que aplican las normas, bien por estupidez, por ignorancia o por malicia: por ejemplo, cuando se asusta a un inmigrante en el mostrador urgencias diciéndole que tiene que pagar y que se le va a facturar… alguno acaba muriendo en casa con una tuberculosis, como ocurrió en Baleares. Luego nadie sabe si la culpa es de la norma o del que la aplicó; en realidad era un efecto combinado, que podía y debía haber sido previsto.

Ya sabemos que no hay “normas a prueba de idiotas” (porque éstos son mucho más imaginativos de lo que podemos pensar); por lo tanto pensemos en lo que puede ocurrir con copagos de castigo, y sopesemos si el tamaño del problema compensa el tamaño de la solución, y los riesgos de descontrol.

Y, en todo caso, si las autoridades sanitaras quieren introducir una política de control de demanda, que la documenten suficientemente (experiencias internacionales), y si fuera posible que la ensayen antes; los experimentos mejor acotados, y con gaseosa (no con champán).

Mi opinión personal es contraria a las penalizaciones a los pacientes. La raya roja que activaría la responsabilidad de los usuarios serían las agresiones, ofensas y maltratos a los sanitarios y otros pacientes y el daño a instalaciones, equipos y servicios. Y para estas situaciones debería haber mecanismos bien engrasados y rápidos que permitieran que los pocos pacientes maltratadores o vandálicos, con independencia de que paguen sus agresiones o destrozos, obtengan su inalienable derecho a la asistencia a través de unos canales específicos donde se minimice su posibilidad de erosionar al servicio público de salud.

Y, para lo demás… mucha paciencia. Y dos consejos:

  • Primero: olvidar la tontuna de que los pacientes son “clientes”. La relación clínica es diferente y no puede ser reconducida al modelo consumerista, porque esto, en último término, excita la conciencia de rivalidad, picaresca y justificación del deseo individual (el cliente siempre tiene la razón…)
  • Segundo: como dice mi amigo Gervas, debemos aprender a decir no; con gran educación pero con firmeza y claridad; no a los pacientes, pero también no a los compañeros, a los jefes, y a otros agentes que vienen a influirnos en la práctica clínica. No, gracias; pero también al paciente necio, obstinado, enchufado, pícaro, artero, listillo, con influencias, mentirosillo, enredador…


Bueno sería que nuestros gestores y autoridades apoyaran más al médico clínico cuando asume el papel de buen administrador de lo público, y ejerce su autoridad para decir que no cuando toca hacerlo.  Si se le deja sólo, o se le desacredita, ¿quién va a poder impedir que cunda la añoranza por un buen copago de castigo?



viernes, 21 de marzo de 2014

Fábula sanitaria de la tortuga pública y la liebre privada.


No he usado hoy una diapositiva divertida en el debate público-privado que hemos tenido en la Escuela Andaluza de Salud Pública… por falta de tiempo; ahora que regreso de Granada en el tren aprovecho para compartirla y comentarla en el blog.

La metáfora es la siguiente; los centros sanitarios públicos de gestión directa con normas administrativas semejarían a una tortuga; su andar es pausado y se dirige de forma pertinaz a su objetivo; eso sí… lenta por su naturaleza, con una languidez que llega a exasperar.

Por el contrario los centros sanitarios que utilizan formas de gestión privada se parecerían a liebres; su marcha es vigorosa, y van tan sobrados que pueden saltar y alterar su camino porque su velocidad se lo permite y porque en su naturaleza hay una tendencia a la hiperactividad.




En la fábula ganaba la tortuga, contra todo pronóstico, por la perseverancia y tenacidad de la modesta y humillada tortuga, y  también por la vanidad y distracción de la liebre.

En el dibujo se ve que el camino de la liebre se ha hecho más largo y tortuoso; el veloz animalito se ha ido distrayendo con cosas que había por el camino: ha tenido que rendir pleitesía y pagar tributo a los accionistas (los dueños de la liebre); también ha tenido que prestar atención a un numeroso equipo de empresas colaboradoras que le ayudan en la carrera, y cada contrata y subcontrata acaba llevándose un pequeño mordisquito de porcentaje; el corto plazo es todo lo que interesa y divierte a la liebre (y a sus dueños), y esta miopía tiende a llevarla por caminos que le apartan de la meta final;  de forma discreta la pobre liebre ha de ir pagando favores a los que les franquean el paso (a veces los propios guardianes del bosque que deberían dar ejemplo de moralidad); y finalmente, los dueños y accionistas que financian a la liebre provocan turbulencias, comprando y vendiendo acciones y distrayendo al animalito de acercarse a su meta. La meta de la SALUD.

Bien… pero también la tortuga tiene sus problemas; a veces la lentitud le embarga; y sus patrocinadores le añaden pequeños obstáculos burocráticos a su paso (dicen que por su bien); algunos auxiliares de su equipo se gremializan y distraen con reivindicaciones desmesuradas; y los ingenieros se ponen estupendos al guiarse por la fascinación tecnológica y la curiosidad científica; finamente, los políticos que patrocinan a la tortuguita, también la marean y la confunden con instrucciones contradictorias y absurdas que interfieren su marcha… hacia la meta de la SALUD.

En la vida real… ¿quién llegará antes y con menor desgaste a la meta? En último término dependerá de la cantidad de distractores y problemas que afecten a cada u
no de los animales.

No hay respuesta a esta pregunta; yo sólo puedo decir que sin ir contra la liebre, tengo como opción personal ayudar a que la tortuga avance más rápido y sin tantos obstáculos y trabas.

Cerremos esta metáfora trivial con una sesuda reflexión de un brillante economista español, poco sospechoso de ponerle flores a la tumba de Lenin…



       En la relación público – privado... no sólo es importante la justificación del intervencionismo público a partir de los fallos de mercado, sino que también es relevante el tipo de respuesta que puedan darse desde el Estado:
      así, la nueva agenda de modernización de la gestión pública tiene un significado muy importante para establecer el equilibrio entre lo que puede y debe asignarse vía mercado y vía Estado.
      En efecto, si el peso de ineficiencia de las decisiones públicas crece significativamente, la frontera de lo que podría hacer el Estado se desplazará hacia el mercado, y habrá que asumir pérdidas de bienestar social y de equidad que podrían haberse evitado”.[i]


[i] González-Páramo JL, Onrubia J. Información, evaluación y competencia al servicio de la gestión eficiente de los servicios públicos. Papeles de Economía Española, 2003; (95): 2-23.

domingo, 16 de marzo de 2014

La buena medicina no es "oficial" o "alternativa": sólo puede ser humanamente solidaria y científicamente honesta

 
Hay debates que me cansan y me desazonan; la regulación de las medicinas alternativas o naturales ha levantado de nuevo una polémica desenfocada.

Algunos montan una balanza…

  • y en el platillo de la medicina oficial ponen un montón de agravios y desastres, casi todos ciertos; añaden la interpretación de los intereses comerciales de la Big Pharma, Big Tech, y Big Medicine… y también tienen mucha razón;
  • y en el otro platillo ponen las ventajas de medicinas basadas en interpretaciones y culturas de miles de años, en el carácter inofensivo y escasamente iatrogénico de las terapias recomendadas, y en la existencia de dimensiones diferentes a las que explora la ciencia oficial, y que ésta simplemente no quiere mirar por falta de interés (o por interés comercial), o que no puede negar porque excede su capacidad de exploración (aspectos espirituales o intangibles).

En respuesta otros cambian en los platillos el contenido…
  • en uno enfatizan los grandes logros de la medicina y la farmacia “oficial”, incluyendo también aquellos que no le corresponden…  
  • y en el otro realizan un inventario de la superchería y engaños que se esconden detrás de naturópatas y demás practicantes del credo alternativo, incluida la objetiva tendencia a apartar a pacientes de la senda del tratamiento efectivo que podría beneficiarles.


Pero… el problema no es la MEDICINA OFICIAL o CONVENCIONAL (con desaguisados notorios); El problema tampoco es el de la imperfección de eso que llamamos MÉTODO CIENTÍFICO (con falacias y fallos clamorosos): El principal problema es que en el pensamiento trivial (asociaciones de eventos) o tradicional (continuación de las tonterías milenarias), caben desde la genialidad hasta la estupidez criminal… y sin reglas ni medios para diferenciarlos.

Enfatizo: sin reglas de juego para saber si algo funciona o no funciona.

En el fondo, el llamado método científico son un conjunto de métodos y estrategias para poner a prueba nuestras subjetivas certidumbres. Incluso si no sabemos cómo funciona una terapéutica (agua de Lourdes, pócimas vegetales, pulseras magnéticas, piedras semipreciosas, fármacos diluidos en partes por millón), cabría diseñar un tipo de ensayo o prueba que nos permitiera saber si mejora determinados síntomas o enfermedades. 

Y si no se hace hay que empezar a sospechar de que alguien no tiene buenas intenciones…  

Mi padre, recientemente fallecido, era un médico internista (reconvertido a generalista), profundamente racionalista y agnóstico… Vivió en Venezuela muchos años, y observó el uso y abuso de curanderos y otros proveedores de remedios entre naturales y mágicos; al volver a España a practicar medicina le llamó la atención el creciente predicamento que tenían las terapias alternativas con apariencia y respetabilidad médica… su comentario sobre estos temas era más o menos el siguiente:

… si algún sanador tiene un remedio que cree que funciona, debe compartirlo por razones de humanidad y debe evaluar su efectividad por razones de honestidad. Si lo guarda para sí, y no facilita que otros puedan analizar si es valioso o inútil… , o es un canalla, o es un sinvergüenza...  

Repu