martes, 31 de diciembre de 2013

Al filo del nuevo año horrible para la sanidad de Madrid…¿que hemos hecho para merecer esto?


Todo lo que sabemos o hemos podido aprender del comportamiento del “animal político” sirve de poco para la nueva especie que habita en el entorno institucional de la Comunidad de Madrid. Surgieron posiblemente por una mutación singular promovida por la falta de otros depredadores que compitieran en su ecosistema político, así como por el dominio sociológico de clases medias en la metrópoli, que arrastraron a la “clase cutre-alta” en su identificación patética con las élites dominantes.

A falta de adversarios reales, el clan neolítico se sectariza y deriva hacia un dominio absolutista y arbitrario de los que están al mando de la nave: es el “gobernar sin complejos” de Esperanza Aguirre, que encuentra en su desparpajo insidioso una forma de desarbolar y humillar a sus contrincantes.

Toda secta necesita algún discurso que la legitime, por tenue que sea; y el gobierno de la Comunidad de Madrid decidió estirar su identidad liberal, posiblemente por la simpatía sobrevenida de Aguirre con Margaret Thatcher. Dijo Margaret: “¿quien dijo que los conservadores no creemos en la lucha de clases?... no sólo creemos sino que la vamos a ganar” ; y este divertido discurso de vencedores sin fronteras, además permitía tocarle las narices a los “Maricomplejines” del Partido Popular, que liderados por el antilíder Rajoy intentaba mantener unidos con pegamento los grandes bloques de la derecha que configuran la mayoría política y aseguran la preeminencia electoral (derechona ultracatólica, derechona liberal, derecha apacible, y algún resto del naufragio centrista).

Pero el poder corrompe; y el poder absoluto corrompe absolutamente. En la Puerta del Sol no sólo tomó posiciones Vodafone, sino una auténtica “corte de los milagros”, donde se hacía y deshacía sin el menor problema ni contemplación.

En este entorno van apareciendo los políticos sectoriales que aterrizan en Sanidad: Lamela, Güemes y Lasquetty. Y debajo de ellos una creciente plétora de viceconsejeros y directores generales que se trasmutan en capas políticas de pastoreo lo que debería ser un nivel técnico de desarrollo y control de políticas y servicios. A veces ni siquiera cubren tarea alguna, ya que las fábricas de nuevas generaciones lanzan al mercado político levas de hijos y sobrinos que hay que colocar en puestos de libérrima designación, o en empresas contratadas para hacer lo que deberían hacer las propias administraciones.  

El músculo técnico de la Consejería de Sanidad (por no hablar de otras), se va atrofiando progresivamente. Ningún problema en tiempos de expansión. No hay mucho que gestionar en el paraíso terrenal de la abundancia?... Madrid es una región que crece más que la media por su propia dinámica económica, y hasta 2010 no ha habido necesidad real de tomar medidas serias para controlar el gasto…

Y cuando tocaría empezar a gestionar de verdad, resulta que no hay ni liderazgo, ni ideas, ni equipos; sólo amistades peligrosas que susurran al oído de los políticos sanitarios consejos para salvar cada uno sus muebles.

  • ¿Que la Atención Primaria es fundamental para racionalizar la asistencia en tiempos de crisis y abordar la cronicidad?... Madrid ha desarbolado su estructura, y sólo se le ocurre a estas alturas proponer un sistema de entidades asociativas huérfano de toda credibilidad.
  • ¿Qué las estrategias de Salud Pública pueden suponer un gran ahorro en la morbilidad?... Madrid ha extinguido su estructura especializada en salud pública, dispersando sus fragmentos por todo el organigrama.
  • ¿Qué toca mejorar la gestión pública para promover la eficiencia y el ahorro?... Madrid ha dilapidado todo su capital gerencial y gestor, tras muchos años de cultura centralista, cortesana, y pendiente de los caprichos del político de turno.
  • ¿Qué toca racionalizar la práctica asistencial a través de la gestión clínica?... Madrid se ha convertido en un marco institucional hostil para al profesionalismo, receloso de conceder autonomía a los médicos como resultado de una fe desmedida en modelos de jerarquía empresarial disciplinadora y productivista.  
  • ¿Qué convendría revitalizar el contrato social para un sistema público de salud sostenible?... Difícil hacerlo cuando se han demonizado a todos los interlocutores… sindicales, políticos, gremiales, colegiales, etc.

Así es imposible mover pieza; sólo es posible seguir como un ave descabezada, que aparenta vida inteligente, mientras que la realidad va devolviendo una imagen de su existencia zombi, plasmada en proyectos fallidos (Las Vegas), externalizaciones quebradas (autopistas radiales), Consejeros, Diputados y Alcaldes en el banquillo (Gurtelandia),  y en privatizaciones sanitarias tan chapuceras que han quedado varadas por impugnaciones y recursos.

Tanta insistencia lleva a pensar que ya no hay ideología, sólo interés grupal en aprovechar el poder mientras dure. La patina de ideología se ha esfumado… si es que alguna vez llegó a ser algo más que un maquillaje para salir sin brillos ante las cámaras de Telemadrid.

El nuevo año no tiene buena pinta; en enero sabremos si los jueces mantienen la suspensión de la privatización de hospitales. Creo que para el Partido Popular sería más conveniente que la justicia mantuviera la paralización del concurso; si se reactiva se abrirá otra vez el tarro de los conflictos, sin que haya legislatura suficiente como para gestionar el proceso; y además las convocatorias electorales en curso recogerán la erosión política resultante de perseverar en un proyecto cada vez más alejado del interés general.

Pero todo esto importa poco si los que nos gobiernan, bien sea por soberbia (vanidad política), bien por interés particular (puertas giratorias y recompensas futuras), ensayan un “carpe diem” y se dedican a capitalizar el aquí y ahora sin reparar en los destrozos que en las instituciones y servicios públicos dejarán como herencia.


Veremos que nos depara 2014; pero en todo caso, toca mantener la atención y la movilización. ¿Qué hemos hecho para merecer esto?; quizás no haber sabido reaccionar a tiempo; pero al menos esta lección muchos en Madrid ya la han aprendido.   

domingo, 22 de diciembre de 2013

Motivar e incentivar a sanitarios vocacionales... de debe?, se puede?

Estimulante debate en el Máster Universitario en Administración Sanitaria sobre vocación, motivación e incentivación en el mundo de la sanidad… 

Construyo estas reflexiones sobre ideas propias y ajenas, para difundir el rico intercambio de ideas sobre un tema fundamental... 

1) ¿Sanitarios vocacionales?:

Grave sería que no lo fuera, pero ojo que el asunto da para mucha más reflexión… creo que la medicina atrae demasiados talentos cognitivos lingüísticos y  lógico-matemáticos por su alta nota de corte, y que necesitamos otros tipos de inteligencia… según Gardner hasta 8…

Espacial (Dx Imagen), Musical, Corporal cinética (CIRUJANOS), Intrapersonal (-> emocional de Goleman), Interpersonal (RELACIÓN CON PACIENTES), Naturalista o ambiental (SALUD PÚBLICA)…

Algunos opinan que el brutal proceso de selección y entrenamiento de los médicos hace que nos pasemos de frenada…  lo pego traducido…

      COMENTARIOS AL EDITOR BMJ P A West director York Health Economics Consortium
       ¿Puede que el nivel de los que se reclutan para la medicina sea excesivo para el trabajo …
       ¿Es inevitable un grado de frustración, dadas las habilidades del médico, y la relativa uniformidad del trabajo más allá de la edad de 30 o 35 años?
        ¿Encajan muchos años de práctica con la variedad estimulante del trabajo (job enrichment) que la gente capaz desea para desarrollar sus carreras?

Desde una conocida editorial de Richard Smith en 2001, hay muchas opiniones sobre ¿porqué los médicos son tan infelices?... Smith R: Why are doctors so unhappy? BMJ 2001, 322:1073-4

Por cerrar lo de la vocación, debo advertir que hay bastante romanticismo en el asunto; es verdad que hay personas que desde pequeñito querían ser médicos o enfermeras; pero otros han llegado a ello por casualidad (a veces animados por sus padres al tener una alta nota en la selectividad); con frecuencia desarrollan una vocación, porque la medicina es intelectualmente muy atractiva: sería una vocación sobrevenida; pero también ocurre que si te encuentras con cuarenta años y después de estudiar casi dos décadas ves que no te gusta… hay que tener mucho valor para reconocerlo; aquí aparecería la vocación sobreactuada (manifestada a grandes voces para conseguir tapar las dudas que nos corroen…)

2- Motivar o Incentivar...

Mi buena amiga Mercedes A. diferencia ambas y propone una guía de utilización de intensidad creciente… en esencia comenta…(perdón por el plagio con cita incompleta)

Motivar e Incentivar quizás puedan ser sinónimos, o quizás la palabra Incentivar añade “un plus” cuantitativo o de premio. 

1. Motivar a los Médicos no es “misión imposible” , son profesionales con importante carga de motivación espontánea. 
2. Se les motiva fundamentalmente no desmotivándoles
3. Si a pesar de esto el plan A no te funciona, pasa al plan B y aplica los siguientes factores motivadores. 
a. Motivación psicológica afectiva, es la más potente herramienta, si bien es verdad que es más eficaz con las Médicos que con los Médicos, funciona muy bien a todas las edades, más con los más jóvenes.
b. Motivación curricular, es la segunda herramienta más potente y funciona mejor en la motivación de edades profesionales medias, en profesionales más ambiciosos.
c. Motivación económica, es una potente herramienta, pero muestra adaptabilidad y crea hábito, por lo que cada vez necesitas utilizar mayores dosis.
4. Si a pesar de esto el plan no te funciona, pasa nuevamente al plan A y si te sigue sin funcionar, dedícate a otra cosa que no sea la gestión sanitaria ni los recursos humanos. 

Excelente reflexión que comparto.  Quizás añado que motivar no es misión imposible, pero incentivar bien sí que parece serlo… pongámoslo en clave de humor con una reflexión sarcástica sobre los efectos de los sistemas de pago a médicos…

       «Existen muchos mecanismos para pagar a los médicos. Algunos son buenos y otros malos. Los tres peores son el pago por acto, la capitación y el salario.
      El pago por acto premia la provisión de servicios inadecuados, la sobrecodificación fraudulenta de visitas y procedimientos, y el “coleguismo” de las derivaciones en ping-pong entre especialistas.
      La capitación premia la denegación de servicios adecuados, el menosprecio de los enfermos crónicos, y una visión estrecha de la práctica médica que excluye a los pacientes cuya atención requiere mayor tiempo.
      El salario socava la productividad, fomenta las vacaciones en el trabajo y conduce a una mentalidad burocrática en la que cada procedimiento se convierte en un problema»

Robinson JC. Theory and practice in the design of physician payment incentives.
Milbank Q. 2001;79:149-77

¡Cielos! Parece que no hay salida… los tres únicos sistemas que existen resultan ser malos…
Bueno; no hay que tirar la toalla…

Algunas como Amalia piensan que no debería haber incentivos; que el trabajo bien hecho es parte de la vocación profesional y de la contrapartida esperada por el salario. No soy tan optimista respecto del género humano (y los médicos aún forman parte del mismo).

Dejarme ponerlo en otros términos; cualquier esquema de vinculación laboral , retribución y pagos  (guardia, carrera, peonada, desempeño…) crean una ESTRUCTURA DE INCENTIVOS; esta estructura es como una corriente que arrastra el comportamiento general de los botes en una dirección. Siempre hay gente virtuosa capaz de remar contracorriente; pero los más oportunistas se aprovechan, y hacen que la gran mayoría se vaya sumando. La función directiva en recursos humanos debería modular la ESTRUCTURA DE INCENTIVOS para hacer que las conductas virtuosas sean más fáciles y recluten a la mayoría de gente.
Sergio añade con lógica preocupación que vamos en el sentido contrario, pues se están destruyendo todos los factores “higienizantes” (en el sentido dado por Herzberg) que evitan la desmotivación.

Pero la capacidad de modular el comportamiento por incentivos externos es muy limitada: no creo que exista ninguna estructura de incentivos que lleve a un canalla a comportarse como un santo; pero al menos hará menos canalladas.

Y por conducta virtuosa entiendo no el capricho de un político o responsable institucional, por más poder que tenga; sino la direccionalidad sensata de la organización hacia sus metas y fines de servicio público, compatible con los valores de la profesión, y con la apropiada aplicación de la ciencia y la técnica médicas.

No está nada mal esta reflexión... otro intento de combatir el pensamiento trivial en la sanidad y en la gestión. 


miércoles, 11 de diciembre de 2013

La estabilidad laboral reforzada de los empleados públicos defiende a ciudadanos y usuarios de la interferencia política.


Me acaban de publicar esta tribuna de opinión en la versión electrónica de El País, que intenta arrojar alguna luz sobre la oscuridad que el pensamiento trivial difunde en torno a los empleados públicos; después de haber precarizado a los "trabajadores normales", ahora toca hacerlo con los "funcionarios privilegiados". Un "sutil" ideólogo liberal como Lasquetty ha hecho de avanzadilla en esta impugnación del puesto vitalicio. Toca ahora revisar estos argumentos siquiera brevemente... os paso el enlace y trascribo el texto, que es muy corto.

http://sociedad.elpais.com/sociedad/2013/12/10/actualidad/1386709005_023946.html


Escuchamos decir: los empleados con incentivos trabajan más; no pueden cobrar igual los que trabajan y los que no trabajan; los funcionarios se vuelven vagos al tener seguridad absoluta en su empleo... Algunos dirían: ideología liberal; yo añadiría: falacia fabricada para maquillar y manipular.

Estos argumentos desembocan en una receta general: el combinado palo-zanahoria (ración doble de lo primero que de lo segundo) para aumentar la productividad del trabajador. Lo importante no sería el talento sino la capacidad de sacar y cumplir con los objetivos marcados; el problema no sería de “inspiration” (inspiración para dirigir el barco) sino de “perspiration” (sudoración de los galeotes remando vigorosamente). Y la amenaza de despido actuando como castigo supremo que garantiza la supremacía de la jerarquía en la organización.

Pero la realidad afortunadamente da cabida a muchas y mejores versiones de nosotros mismos. La mayoría lo que quiere es una seguridad económica razonable, y… muchos otras cosas en la vida, incluida la reputación profesional, la relación cordial con los compañeros, la sensación de hacer las cosas bien, o la de servir a los demás. La nueva economía del comportamiento (desde el Nobel Kahneman al divulgador Ariely) está desvelando precisamente esta complejidad y riqueza de la naturaleza humana.

Se sabe que los cuerpos y escalas funcionariales son una creación histórica que busca maximizar la continuidad administrativa y la independencia del nivel político, aun cuando sea a costa de cierta erosión de la productividad. El acceso de los funcionarios por oposiciones garantiza una base de competencia, aunque también obra como ritual de iniciación. Los cuerpos tienen la virtud de atraer especialmente a individuos que quieren maximizar la seguridad y satisfacer la necesidad de pertenencia a un grupo; por eso serían malos emprendedores, pero también por lo mismo están mejor pertrechados contra las tentaciones de corrupción (que pone en riesgo su carrera y les expulsa del clan).

Como todo instrumento, la vinculación funcionarial encuentra su virtud en el uso pertinente y apropiado. Se debe reservar para funciones importantes que no deban estar bajo interferencia política-partidaria, y se debe combinar con estímulos que eviten mermas de la productividad y sesgos en la apropiación burocrática de las instituciones. De esto va buena parte del debate de “nuevo servicio público”. La mejor terapia contra las élites extractivas políticas es una función pública profesionalizada y con razonable autonomía.

Sin cuerpos funcionariales lo que habría sería contratos laborales que decidiría el poder político de turno. Imagínense una gestión cortesana de los puestos de administrativo, maestro, enfermera, juez, catedrático, médico, policía… y cesantías decimonónicas generalizadas tras los cambios electorales.


La calidad en el empleo conviene a todo tipo de trabajo, porque promueve la calidad de desempeño y la excelencia. La estabilidad reforzada de los funcionarios a quien de verdad interesa es a los ciudadanos, para que las decisiones colectivas sirvan al interés general. Y la extensión de la estabilidad laboral reforzada para profesionales de la sanidad, enseñanza, servicios sociales, etc. sin tener la misma significación, sirve para que los que nos atienden en los servicios públicos personales, se alejen del ánimo de lucro y su motivación se cimente en la satisfacción por el trabajo bien hecho y por ayudar a los demás. No nos dejemos engañar por el pensamiento trivial.

jueves, 5 de diciembre de 2013

COHESIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD ¿misión imposible?... Reflexiones tras 10 años desde la Ley de Cohesión y 11 desde las trasferencias


En esta entrada quiero difundir este artículo que acaba de publicarse...


Repullo JR, Infante A. La cohesión del SNS y su sostenibilidad: en el aniversario de una Ley que buscó de forma tardía e insuficiente gobernar un sistema descentralizado. Revista Derecho y Salud. Asociación de Juristas de la Salud. 2013; vol 23 (número extraordinario Congreso 2013): 83-95.



Gracias a la invitación de los amigos de la Asociación de Juristas de la Salud para escribir en su revista “Derecho y Salud”, mi compañero Alberto Infante y yo nos pusimos hace tiempo a escribir una reflexión crítica sobre la insoportable debilidad del SNS… al hilo del décimo aniversario que en 2013 celebró la Ley de Cohesión y Calidad del SNS; esta Ley buscaba aportar un marco de gestión integradora de los 17 servicios de salud de las CCAA que desde enero de 2012 navegaban con una gran autonomía, al tener trasferidas todos los recursos sanitarios públicos, y ostentar competencias plenas por el lado del gasto sanitario (la financiación sanitaria había dejado de ser finalista).  

Y nuestro escrutinio se ha hecho con particular énfasis tanto en la insuperable dificultad de la Administración General del Estado para cumplir un papel cohesionador, como en la evidencia de costes de interferencia políticos incontrolables en el funcionamiento autonómico de la sanidad pública; ambos elementos llevan a ineficiencias que la actual crisis económica y fiscal ha puesto de manifiesto claramente.

Toca certificar el ocaso del modelo 2002, y buscar soluciones reformistas y regeneracionistas, que sin retroceder a épicas jacobinas, permitan articular un sistema altamente descentralizado con características de funcionalidad, racionalidad y solvencia técnica…

Para animar a los lectores a entrar y descargarse el artículo, les pasamos el índice, y pegamos un pequeño fragmento del final…


ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN
2. LA “INSOPORTABLE” DEBILIDAD DEL SNS
3. LOS CONTENIDOS Y DESARROLLOS DE LA LEY DE COHESIÓN Y CALIDAD DEL SNS
4. EL SIGNIFICADO POLÍTICO E INSTITUCIONAL DE LA LEY DE COHESIÓN Y CALIDAD
5. LOS COSTES DE INTERFERENCIA POLÍTICOS DEL MODELO
6. LOS DESAJUSTES DE LA FINANCIACIÓN
7. ANALIZANDO LAS DEBILIDADES TÉCNICAS PARA LA NUEVA FUNCIÓN CENTRAL DE “RECTORÍA SANITARIA”
8. LA CRISIS ECONÓMICA Y FINANCIERA: ¿AMENAZA U OPORTUNIDAD?
9. CINCO VÍAS DE REDISEÑO INSTITUCIONAL DEL SNS
10. EPÍLOGO: UN PASO PARA ADELANTE O DOS PARA ATRÁS


9.5. Una Ley del Sistema Nacional de Salud para definir en positivo la ciudadanía sanitaria.

La LEGS de 1986 y la LECC de 2003 tienen la ventaja de estar alineadas y expresar consensos políticos básicos (de ambos partidos mayoritarios), y el inconveniente de que en muchos aspectos han quedado obsoletas o superadas. Además, los sistemas que diseñaron para coordinar las 17 CCAA no han resultado eficaces. Por ello sería necesario resolver la debilidad institucional del Sistema Nacional de Salud y con una nueva Ley del SNS facilitar un nuevo marco consensuado de gobierno y gestión de la sanidad española. Este nuevo marco debería apartarse de la grave distorsión que ha producido el precipitado Real Decreto Ley 16/2012, realizado bajo la presión de la austeridad, y que abdica del proyecto colectivo de un sistema universal para todos los ciudadanos.

Una Ley del SNS posiblemente hoy no es fácil de visualizar por el entorno de crisis, la rivalidad entre los partidos políticos, el ataque cerrado a la sanidad pública de algunos, la erosión económica de los servicios públicos y los intereses creados en torno a la “balcanización” autonómica. Pero esta Ley es más necesaria que nunca, y contaría con un amplio apoyo de los ciudadanos y los profesionales. Como en tantas esferas de la vida social, el poder político está llamado a promover o sumarse a un proceso fuertemente reformista y de regeneración de la vida política, social e institucional de España.

La ciudadanía sanitaria no puede quedar al albur político de interpretar en menos de un año que tenemos un sistema universal (Ley 33/2011 de Salud Pública – disposición adicional sexta) o que en realidad seguimos teniendo la asistencia sanitaria de la Seguridad Social y reinstaurando el papel del INSS para determinar quién es afiliado y quién es beneficiario en función de la situación laboral, de renta y de nacionalidad (RDL 16/2012). Estos bandazos no parecen propios de un país serio. Y por ello, procede la creación de un marco inequívoco de garantías jurídicas y sanitarias a partir de un modelo de aseguramiento sanitario universal, público, común y único.

10 Epílogo: un paso para adelante o dos para atrás.

Como se ha señalado, la sanidad española requiere una segunda transición: esta abogaría por una clara definición de la ciudadanía sanitaria, sus derechos, los instrumentos de aseguramiento universal, y los requerimientos para que el gobierno y la gestión de la sanidad pública se mantengan dentro de la esfera del interés general, alejando al SNS del ánimo de lucro y acercándolo a la eficiencia social equitativa y solidaria que inspiró su fundación. Algo que probablemente también requieren otros servicios públicos básicos y que afecta al núcleo mismo de la acción protectora y de generación de seguridad y confianza del Estado.  Hablar de la sanidad pública y de la sostenibilidad del SNS hoy es hablar también del por qué y el para qué del Estado que tenemos. Y de las relaciones entre ese Estado, la sociedad y los ciudadanos que la forman.