viernes, 23 de marzo de 2018

SNS español; al borde del abismo del deterioro por anorexia, erosión y desgobierno.

Este texto corresponde a mi intervención en el Colegio de Médicos de Madrid, el 21 de marzo de 2018, con motivo de una sesión sobre "El médico, figura esencial en la sostenibilidad del Sistema Sanitario", celebrada el mismo día de la movilización, huelga y manifestación de Médicos.


Hoy estamos aquí reunidos un grupo amplio y diverso de médicos y otros profesionales sanitarios en unas Jornadas que quieren ser una reflexión sobre los problemas de la sanidad española.

Las razones pueden no ser exactamente las mismas, pero está claro que nos convoca aquí un propósito común: parar el maltrato económico y laboral, frenar el deterioro de la sanidad pública, y responder a los retos de futuro que amenazan la sostenibilidad de esto que llamamos Sistema Nacional de Salud.

Creo que podemos afirmar que nuestro Sistema es el mejor servicio público que tenemos en España; que resiste perfectamente la comparación internacional, e incluso que es tomado como referente por sus buenos resultados asistenciales y su sorprendente sobriedad en el empleo de recursos.

Y esto contrasta con el subdesarrollo de otros servicios de bienestar, como son los servicios sociales y de apoyo a la familia, o con la disfuncionalidad y abandono de la responsabilidad pública en la enseñanza, la universidad y la investigación.
España en 2014 tenía la cuarta mejor tasa ajustada de mortalidad evitable en los 28 países de la UE (muy cerca de Francia, Luxemburgo y Holanda), y era la tercera en mortalidad prevenible.

Los datos de Eurostat nos dicen que estos excelentes resultados se consiguen con un gasto por debajo de la media. En el gasto sanitario público, estamos en la mitad de la lista europea; y nuestro sistema cuesta la mitad del alemán (en euros ajustados per cápita ajustados a paridad de compra).

Cuando algunos señalan a la sanidad pública española diciendo que no es sostenible, no sé qué dirían de la de otros países desarrollados que gastan mucho más, y en términos de mortalidad evitable o prevenible, consiguen lo mismo o menos.

Pero desde el inicio de la crisis, hemos sufrido recortes importantes, sistemáticos, lineales… Los responsables económicos han retirado más de 10.000 millones de euros de la financiación sanitaria pública que se asigna a las CCAA.

Hemos pasado de estar en la cota de los 70.000 millones en   2008, a estar debajo de la cota de los 60.000 en 2014. Y el propósito conspicuo de nuestras autoridades es seguir disminuyendo el peso de la sanidad pública en la economía, y así se lo comunican a Bruselas.

En la versión 2017 del Programa de Estabilidad del Reino de España se anuncia el propósito de perseverar en la reducción; estuvimos próximos al 7% del PIB; el pasado año bajamos del 6%, y se pretende que n 2020 nuestro cinturón se apriete al 5,57%. Menudo horizonte 20-20 nos espera…

Mientras tanto, el Mutualismo Administrativo se salva de los recortes, quizás por la gran proximidad de políticos y altos funcionarios a este esquema; parece que cada vez es más cierto que no todos los españoles somos iguales ante la ley…

Y la financiación pública va perdiendo puntos a favor de la privada; los españoles han de rascarse el bolsillo para conseguir medicinas desfinanciadas o con copagos mayores. También para asistencia o seguros médicos o dentales, en menor medida. En 2009 la financiación privada era del 24,6 €, y ha subido hasta el 29,4% en 2016… casi un 5 %.
Muchos van perdiendo la confianza; este recorte inclemente para la sanidad pública, y la asimetría en el trato a unos y otros, lleva a pensar en la profecía auto-cumplida: deterioro la sanidad pública y luego me aseguro de que se perciba como una crisis de ineficiencia e insostenibilidad.

Sin embargo, podemos decir con satisfacción que aún tenemos el SNS en pie y funcionando.

Podemos afirmar que el Sistema Nacional de Salud ha resistido los efectos de una reducción importante y sostenida de recursos financieros, materiales y humanos, y que no se han producido daños irreversibles, aunque si una erosión y deterioro de la estructura, organización y funcionamiento de centros y servicios.

·    En lo que se refiere a la estructura, la dramática limitación de inversiones ha llevado al deterioro de instalaciones, siendo frecuentes fallos en los edificios y las tecnologías fijas; la obsolescencia de equipamientos por falta de reposición y actualización tecnológica se está notando de forma creciente.
En 2013 los gastos de capital se redujeron a un 30% de los de 2008, y aunque se viene produciendo una mejora suave, en 2015 (últimos datos de gasto real devengado en la Estadística de Gasto Sanitario Público), aún no había alcanzado la mitad de la inversión en el año de referencia.
·     La organización de los hospitales, centros de salud y otros servicios sanitarios está estancada, sin haber evolucionado a modelos participativos y de autonomía profesional. Las autoridades económicas imponen sus criterios a través de asignaciones y recortes lineales, que se trasmiten en cascada a través de modelos piramidales y jerárquicos, dejando poco espacio para ensayar otros modelos de organización participativa, y gestión descentralizada y profesionalizada.
Los compromisos que en Julio de 2013 suscribió el gobierno con el Foro de la Profesión Médica, orientados a cambios organizativos, han sido desatendidos en su gran mayoría.
·    El funcionamiento de centros y servicios muestra una erosión de accesibilidad, a través de un incremento generalizado de los tiempos de espera, y de dificultades particulares para grupos específicos de población, como en el caso de los inmigrantes no regularizados, cuya accesibilidad legal quedó reducida tras el Real Decreto Ley 16/2012.
Tomando datos de diciembre de cada año, la lista de espera quirúrgica media más baja fue en 2010 (65 días), y su pico fue cuando la crisis tuvo un efecto más fuerte en la financiación de la sanidad, en 2012 (100 días); después se ha ido reduciendo suavemente, aunque en 2016 ha tenido un ascenso hasta los 115 días (el máximo histórico de la serie del Sistema de Información de Listas de Espera).

La calidad percibida por los pacientes, recogida en el barómetro anual elaborado por el Centro de Investigaciones Sociológicas, atestigua un problema creciente de deterioro, que coincide con la percepción de dificultades crecientes del personal para prestar la misma calidad relacional y hostelera que se había ofrecido anteriormente.

Los trabajadores de la sanidad pública han disminuido en torno a 28.000 efectivos en los años de la austeridad; el gasto en personal entre 2011 y 2013 bajó casi un 10% (2.402 millones de euros), y en la actualidad aún estamos a 1.290 millones de euros de alcanzar la cifra de 2011. Otros han tenido mejor suerte; la farmacia (de recetas y hospital), si bien bajó un 11,6% entre 2011 y 2013, ya en 2015 ha recuperado su merma, y ha superado en 700 millones la cifra previa a los recortes. Eso sin contar los más de mil millones que los antivirales para la Hepatitis C que se han devengado en ese año.

Cabría decir que en farmacia ha habido una poda selectiva de moléculas añejas (en cobertura y precio) de laboratorios pequeños, que rápidamente ha permitido brotes de nuevas moléculas con altos precios, de grandes laboratorios.

En el personal y los servicios sanitarios no ha sido una poda, sino más bien una amputación; seguimos esperando los brotes verdes.

Los recortes lineales en personal, sin embargo, no se han traducido prácticamente en reducción en el número de altas hospitalarias (-0,78% en la producción pública que ya se ha recuperado en 2015). La cirugía con ingreso se mantuvo, y la cirugía mayor ambulatoria entre 2010 y 2015 creció un 25%.

Las consultas externas de los hospitales y centros de especialidades se mantuvieron en primeras consultas, y creció en consultas totales un 8%.

En Atención Primaria ha habido una reducción ligera de la frecuentación media en medicina y pediatría (5%), y un incremento del 1,5% en enfermería.

En pocas palabras; se reducen recursos, plantilla y horas asistenciales efectivas disponibles; aumenta la morbilidad media;… y se mantiene la producción asistencial… la fórmula ha sido la jibarización mientras aumentaba la necesidad sanitaria. Los profesionales sanitarios en los centros públicos del SNS han respondido con su esfuerzo y responsabilidad, manteniendo e incluso incrementando ligeramente la provisión de servicios.

Pero esta situación tiene un límite, y parece que en la conciencia colectiva de los sanitarios ya se ha alcanzado. En concreto, la profesión médica no quiere seguir prestando su silencio al sinsentido de exigir o presumir de servicios sanitarios de calidad nórdica, con impuestos y presupuestos bananeros.

Y resulta profundamente injusto que algunos se aprovechen de esta particular responsabilidad y compromiso para imponer recortes adicionales y esperar una austeridad auto-infligida.

La calidad de empleo también se ha deteriorado, superando la temporalidad un tercio del empleo médico.  Este es uno de los factores que están dificultando más la captación y retención de jóvenes profesionales y erosionando la calidad asistencial, particularmente en la atención primaria, donde la relación longitudinal y personalizada con los pacientes es la base de la efectividad clínica a medio plazo.

Es importante entender que los mecanismos de ajuste presupuestario (incluidas unas inclementes tasas de reposición de las vacantes), además de haber servicio para reducir el volumen de empleo, han tenido un rápido efecto en la precarización: el empleo fijo y de calidad va dando paso a contratos interinos o eventuales.

La situación se ha cronificado de tal forma, que en los actuales interinos, la mediana de duración de su interinidad es ya de 9 años (106 meses). Resulta imposible encontrar soluciones justas a una temporalidad abusiva que ata a las personas a la precariedad, y le impide desarrollar proyectos personales y familiares de vida.

El debilitamiento de las estructuras administrativas de las Consejerías de Salud añaden dificulta a sacar concursos que aporten calidad de empleo a la sanidad. Mientras tanto, miles de médicos y enfermeras recién formados, salen cada año al extranjero a trabajar.
La crisis y las políticas de austeridad no parecen haber deteriorado la calidad científico técnica, pero sí las calidad hotelera y de servicio, así como la calidad percibida. Y la razón es que los recortes lineales, rápidos, en lo fácil, en lo inmediato, se parecen a amputaciones; no discriminan entre grasa, músculo o hueso.

Pero, para haber hecho una política de sobriedad y no de recortes, hubiera sido necesario tener construido un esquema de buen gobierno, profesionalización de la gestión, y articulación de modelos participativos de gobierno clínico y gestión del conocimiento. Nada más lejos de la hoja de ruta oportunista y asilvestrada, ensayada desde 2002 por la inmensa mayoría de administraciones autonómicas.

Y en esta fuga al desgobierno hay que decir que la administración central ha participado muy activamente. Para el gobierno de España, desde enero de 2002 la sanidad está trasferida; y desde entonces están achicando el tamaño y el espacio técnico del Ministerio de Sanidad, reubicando sus organismos en otros Ministerios, como por ejemplo el Instituto de Salud Carlos III, y actuando como si la trasferencia supusiera el final de la responsabilidad. Qué inmenso error.
 

Pero no tiene sentido andar echando de menos al extinto INSALUD; ni lamentarse por lo que pudo ser y no fue; y menos aún pensar que el genio de la lámpara va a querer volver a ella.

Pero sí debemos decir claramente que el Sistema Nacional de Salud del Estado de las Autonomías ha resultado disfuncional, no satisface las expectativas de integración de prestaciones y servicios que tiene la inmensa mayoría de la población, presenta diferencias en financiación inexplicables e inentendibles, y frustra la expectativa de equilibrio de rentas y mayor movilidad de las profesiones sanitarias.

Hay que decirlo… las sanidad en manos de las administraciones autonómicas ha acabado padeciendo de un triple efecto de inmadurez administrativa, falta de especialización institucional, y secuestro gestor por las Consejerías de Hacienda y Función Pública.
La sanidad desciende en todas partes, y de forma vertiginosa, en la importancia para la agenda de gobierno de los partidos políticos. Era una broma británica de los años 80 la que decía que el ministro de sanidad era el “penúltimo ministro” (el penúltimo en ser nombrado tras ajustar las carteras realmente importantes); no me atrevo a pensar en si estamos en esta tesitura.

Pero si me atrevo a decir que los Consejeros de Sanidad han sido objetivamente rehenes de sus colegas que llevaban las cuentas y controlaban el personal, dejándoles el desabrido papel de enfrentarse al día a día sin más discurso que mantener la funcionalidad de los servicios, huérfanos de las mínimas herramientas de gestión autónoma de recursos y personas.

Y con esta insoportable debilidad institucional hemos de afrontar retos de encarecimiento de los factores de producción, particularmente los precios abusivos de medicamentos que nos imponen desde las empresas transnacionales, y también los desafíos de reorganización de nuestros servicios y nuestras políticas profesionales. Imposible vencer con esta debilidad de gobierno; me temo que, si seguimos mucho tiempo así, el pollo sin cabeza abocará a una cabeza sin pollo.

Esto lo entiende cualquiera; hay un problema de confianza; nadie quiere hacer pactos de estado si no confía; y para eso hace falta un catalizador: la competencia y la legitimidad de responsables políticos, institucionales y gestores.

Decía un buen amigo y maestro, nefrólogo ya jubilado, que los médicos teníamos un amplio repositorio de compromiso y buenos sentimientos, pero que era cada vez más difícil mantenernos como islotes de virtud en medio de sociedades indecentes.

Y la indecencia de nuestra sociedad se va evidenciando no sólo por los casos de corrupción, sino por la galopante desigualdad en la que estamos entrando.

Nuestra economía se ha hecho más inequitativa tras la crisis; el coeficiente GINI marca el grado de desigualdad en la distribución de la renta, de 0 a 100%, según esté mejor o peor distribuida. España ha empeorado de un 32,4 en 2008, a un 34,5 en 2016, según Eurostat; y comparativamente, ahora estamos entre los peores de la UE-28, cuya media es de 31; sólo nos superan, para mal, Bulgaria, Lituania y Rumanía.

En 2018 teníamos un problema: el porcentaje de población en riesgo de pobreza y exclusión social era del 23,8%; en el período de la crisis nos hemos dejado atrás un 4% de nuestra población, y ahora estamos en el 27,9%; en esta particular “Champion´s League” de la Unión Europea, sólo nos supera Grecia, Italia, Lituania y Rumanía; incluso nuestros apacibles vecinos portugueses nos pueden dar lecciones de solidaridad social, a pesar de ser más pobres, y de que su crisis fuera más severa.

España no va bien, y estas diferencias son inaceptables, propias de políticas inclementes, y que sólo pueden ser aceptadas, por sociedades indecentes.

Y que nadie se envuelva en banderas; ya conocemos el cuento demagógico de enarbolar un patriotismo político para abandonar a los compatriotas más desventajados a su suerte; la patria de los españoles debe ser social; son sus servicios públicos, y muy en particular el Sistema Nacional de Salud.

Cito al Defensor del Pueblo, Francisco Fernández Marugán, que denunció ayer en el Congreso que la aplicación de las medidas de austeridad durante la crisis ha generado “un pozo de desigualdad sin precedentes y ha dañado al entramado institucional”. Entre 2008 y 2015, el Defensor afirma que en España "se produjo una transferencia de renta desde la parte inferior y media de la sociedad hacia la parte alta”. Por esto afirma que "en España el ascensor social ha cambiado de sentido”.

Y, además, añade que la mera salida de la crisis no reduce esta tendencia y que debe “corregirse con una política activa y decidida de redistribución de la renta”, así como con la reforma del sistema de financiación autonómico.

Vemos, en esta convocatoria de movilización, que lo sindical, lo profesional, y lo ciudadano están sorprendentemente alineados. Y no es una virtud propia, sino el inevitable resultado de la conspicua miopía, demagogia, insolidaridad y desgobierno, que han creado un lodazal difícil de sortear.

Es una suerte estar juntos, y así hemos de intentar seguir; porque la penuria suele producir el efecto contrario; un sálvese el que pueda que genera agresividad y rompe las costuras de los grupos profesionales; como dice un amigo extremeño, cuanto más se achica la zahurda, más se muerden los gorrinos. Por eso toca ahora extremar la capacidad de unirnos, y gestionar internamente los desencuentros.

Para avanzar, en un futuro, hará falta algo más que fuerzas adversas que nos convoquen; repensar el SNS exigirá a todos los que estamos en él y por él, un esfuerzo adicional de imaginación y de generosidad. Ojalá que esta movilización sirva de crisol para la necesaria confianza mutua entre las diferentes visiones y enfoques de las reformas necesarias.
Porque no queremos legar a nuestros hijos y nietos un SNS con un presupuesto anoréxico, unos servicios erosionadas, y unos profesionales exhaustos; y una moral de trabajo que oscila por días entre la épica de la resistencia numantina y la trágica desolación de una derrota profetizada por los augures.

Hay, por lo tanto, que salir de la parálisis de las políticas sanitarias, y buscar una agenda de cambios a la que todos los actores políticos, institucionales, colegiales, profesionales, sindicales y de pacientes, estarían llamados a prestar una generosa contribución, porque nos jugamos la sostenibilidad del mejor servicio de bienestar español.
El contrato social implícito de la sociedad española y la medicina, debe revisarse y revitalizarse. Esta es la tarea del momento, y aquí radica la solvencia científica, humana y económica que necesitamos.

Como reza un aforismo chino: el mejor momento para plantar un árbol era hace 20 años; el segundo mejor momento es ahora. Vamos a ello.



sábado, 10 de marzo de 2018

HOMBRES VS MUJERES: CAMINANDO JUNTOS Y VENCIENDO INCOMPRENSIONES.


Siempre que hacemos categorías generales cometemos errores e injusticias. Los catalanes avaros, los vascos brutos, los andaluces vaguetes, los aragoneses cabezotas…  

Los tópicos son particularmente imprecisos y malintencionados; pero de forma más generalizada, podemos considerar que el lenguaje se basa en constructos abstractos imperfectos, que dan lugar a equívocos. Pero son útiles, y por eso las usamos, aunque exista el riesgo cierto de incomprensión y equivocación en la representación fiel de la realidad.

Cuando hablamos de feminismo y de opresión de la mujer, también usamos una categoría abstracta, que representa una masiva cantidad de normas, cultura y situaciones por las cuales las oportunidades de desarrollo personal y profesional de las recién nacidas, difiere enormemente de la de los niños. Pero aquí a una gran diversidad personal y social; afortunadamente, cada vez más mujeres se sobreponen a su lastre, aunque la mayoría van renqueando y suportando con más o menos resignación las desventajas añadidas. 

Muchos hombres, disfrutando de ventajas comparativas, no han conseguido aprovecharlas; otros sí, aunque nunca sabremos en qué porcentaje ha sido por el “dopaje social”, o por su esfuerzo personal y dedicación; pero el segundo componente es real.

Además, hay cambios en el comportamiento masculino: algunos asumen la paternidad de forma muy responsable, y colaboran en muchas actividades domésticas (para la cual sus madres rara vez los prepararon o indujeron a realizar); son correctos en el trato laboral y social con las mujeres, y no utilizan la jerarquía para someter o humillar a nadie; y son respetuosos y nunca han usado la violencia.

Me encuentro que muchos de estas buenas personas y buenos profesionales del sexo masculino se encuentra irritados y malhumorados por la atribución de machismo universal que perciben de una parte de los mensajes del feminismo militante. Otras voces feministas son más atemperadas y se centran en la igualdad de oportunidades. Pero las más estridentes destacan. E incluso las hay más insidiosas que vindican o añoran una superioridad intelectual y caracterial femenina, que cuando se realice en plenitud acabará con la guerra, el hambre, la pobreza, las desigualdades… tal desmesura no puede ser bien recibida, porque apelaría a características biológicas inmodificables y no susceptibles de valoración moral.

No son buenos tiempos para estas gentes; porque ni creo que el discurso adversarial del feminismo vaya a cambiar, ni me parece posible que las categorías semánticas que describen el machismo y patriarcado puedan desdoblarse en matices que permita abrir un hueco confortable para los varones civilizados, cooperadores y apacibles. 

Creo que la opción más práctica para este grupo es aprender a aguantar deportivamente las pequeñas injusticias verbales, interpersonales y sociales; y dirigir el malhumor que pude producir el trato injusto, hacia aquellos otros hombres que, con su comportamiento sectario, burlón, desconsiderado o agresivo, están maltratando a las mujeres, y cerrando sus oportunidades de caminar a nuestro lado.

Vendría bien que el feminismo tuviera más cuidado en los mensajes; pero no es fácil pedirlo cuando hay tanta desigualdad, maltrato y violencia. En unos años quizás… con un poco de suerte…

Por lo tanto, en este tramo del camino hemos de pedir (hemos de pedirnos) a las buenas personas del sexo masculino un plus de paciencia y comprensión…

domingo, 4 de marzo de 2018

DILEMAS INSOLUBLES Y DOLOROSOS, PERO EVITABLES, EN EL EMPLEO DE LOS MÉDICOS.


Si una plaza vacante de facultativo especialista se interiniza o eventualiza, se crea una relación de dependencia mutua entre los contratadores (institución y jefe clínico) y el contratado.

Al cabo del tiempo, este interino o eventual eternizado es uno más de la familia: si es bueno, se le quiere por su excelente desempeño; si es normal, porque ya se ha acoplado a áreas de subespecialidad, procesos y procedimientos que requieren curvas de experiencia y adaptación muy costosas; incluso, si es mediocre, se le quiere porque es “nuestro mediocre”, y al ser de la familia se contrae una deuda moral basada en la costumbre y la compasión. Sólo los peligrosamente ineptos, los incumplidores, o los tóxicos, llegan a saturar la paciencia de los que conviven en el servicio, y pueden ser expulsados de la tribu a la primera de cambio (que no siempre ocurre…).

Como los demás centros y servicios sanitarios hacen lo mismo… el especialista joven que no se ancle en el servicio donde hizo la especialidad, o en uno próximo donde pueda echar raíces… se encontrará a la intemperie profesional. Si hace el hatillo y marcha al extranjero, puede ser que nunca pueda volver… porque los huecos se van cerrando a sus espaldas.

Se va preparando una tormenta perfecta: en forma de pregunta…  ¿se sacan las vacantes a concurso o no?; cuando el número se acumula y rebasa el 30%, y la temporalidad se vuelve añosa y estructural, cunde el pánico: ¿cómo no lo vamos a sacar las vacantes para fijar la plantilla?; ¿cómo vamos a tener más de ocho o diez años en precario a un profesional?; ¿qué maltrato es este, y cómo puede arreglar su vida personal y familiar en esta circunstancia de temporalidad?

… Pero, aparece el nubarrón en el horizonte: ¿y qué pasa si la plaza la saca OTRO que no es el que lleva toda su vida con nosotros?

Y aquí se va configurando el DILEMA: los principios de igualdad, mérito o capacidad en el acceso al empleo público se proyectan en concursos-oposiciones, donde el baremo premia méritos, pero no puede asegurar que “la plaza sea para el candidato interno que la ocupa”; y en la oposición (examen), es lógico pensar que los médicos recién acabados tienen mayor frescura y amplitud cognitiva como para responder bien a lo que se puede-suele preguntar en formatos de examen test.

Y el DILEMA se construye sin solución justa posible: los candidatos internos pueden reivindicar derecho por haber sacrificado años de su vida laboral en un centro o servicio, y utilidad por ser los únicos que no generarán un coste de incorporación, adaptación y curva de experiencia. Estas claras ventajas se unen al principio de inercia de los gestores, y a la empatía lógica de los colegas del propio centro; pero no consiguen disipar los problemas legales, ni tampoco ocultar el “pecado original” por el cual iniciaron su vinculación al centro: ser conocidos y reclamados localmente por los clínicos del centro, o aceptados tras una contratación eventual o casual vía bolsa de empleo o substitución coyuntural…

… Y los candidatos externos pueden exhibir sus méritos y conocimientos especialistas como un argumento legal y legítimo para exigir un concurso-oposición justo, que pueda permitirles el acceso a puestos hoy ocupados por colegas interinos o eventuales. En ocasiones los que pugnan por las plazas pueden ser médicos con un desarrollo profesional y científico notable en el extranjero o en otras CCAA (ese territorio cuasi-extranjero que hemos ido creando en este fragmentado Sistema Nacional de Salud).

Reconozco que no sé cómo despejar este DILEMA una vez que se ha creado. Pero sus efectos son devastadores: porque incentivan comportamientos de alteración de baremación y examen que incurren en el arbitrismo, y bordean la ilegalidad. Y crean más división entre ellos y nosotros, jóvenes y añosos, locales y foráneos… La medicina española no se merece esta nueva fragmentación y crispación, que es evitable en origen.

Por eso, creo que la prioridad actual es evitar el problema futuro: el cambio en el sistema de dotación de plazas del personal estatutario, particularmente en el caso de los médicos, de forma que cuando una plaza quede vacante (o cuando lo vaya a ser por calendario conocido de jubilación), salga a concurso inmediatamente, y en pocos meses se sustancie su dotación como personal estatutario fijo (o laboral fijo en caso de ser plantillas no estatutarizadas).

PLAZA VACANTE, PLAZA CONVOCADA, y PLAZA RESUELTA en el mínimo tiempo posible…

Este “SISTEMA ABIERTO Y PERMANENTE” de dotación de plazas en el SNS pasa a ser una prioridad para su funcionamiento adecuado, para la calidad del servicio, para la calidad de empleo y vida de nuestros facultativos, y … para reconstruir la necesaria hermandad entre los profesionales de la medicina.

Hay salidas al dilema; y en ella todos ganamos; pero hay que salir de la inercia y la miopía, y engrasar el proceso de cambio con una buena dosis de talento, y con un poquito de confianza mutua y generosidad.
  

Para ampliar esta propuesta de Sistema Abierto y Permanente, se pude consultar a este artículo de Acta Sanitaria…










martes, 26 de diciembre de 2017

Enseñanzas de la vida, en el umbral de un nuevo año.

PENSAMIENTOS DE LA NAVIDAD DE 2017/2018

No dejamos de aprender lecciones de la vida.
Hace cuatro años tuve que enfrentarme a un mundo al que le faltaba mi padre,
que siempre había estado ahí,
que nunca había faltado ni fallado.

Hace tres años notaba la cicatriz de su ausencia,
y la herida eterna que su falta dejó en mi madre;
El dolor y la añoranza estaban claramente ahí,
sin supurar, pero insuflando nostalgia.

Hace casi dos años pasé la barrera de los 60,
inadvertidamente, como surgiendo de la nada.
Y muchos amigos y conocidos han ido faltando
Entre ellos mi buen Lolo.

La vida quiere que aprenda su principal lección,
que somos efímeros y frágiles.
Pero no sé si significa lanzarse a aprovechar el tiempo...
haciendo cosas  nuevas, o saboreando lo cosechado.

Parece que en el último año he hecho ambas cosas,
mientras me acomodaba a una melancolía conspicua.
Preparando un lecho de recuerdos y evocaciones,
y una mochila de personas y cosas esenciales.

Y de pronto, la magia de la vida me sorprende,
cuando ya nada se espera, personalmente exaltante
... que diría Celaya
Emerge la vida con toda su fuerza.

Apenas unas pocas células,
que en su potencia encierran el futuro,
descomponen los esquemas,
disuelven las penas y hacen brotar la sonrisa más tierna.

La vida me ha ido mostrando sus lecciones:
aprendí que sólo se puede ser persona con los otros,
los próximos, y los no tan próximos;
que hay placer en sembrar y no sólo en cosechar;
qué no es justa ni injusta, aunque la mala suerte muerda;
que cada día debemos mirar el mundo,
con ojos infantiles, porque toca re-aprender a vivir.

Con la ausencia de mis seres queridos,
y con la promesa de un nueva personita,
creo que la vida me desvela su secreto más inefable:
que los humanos nos vamos dando relevo,
y que la añoranza de eternidad es un autoengaño.

Pero también me dice que de alguna forma continuamos en otros...  
aunque la cosa no va de genética,
que la herencia no son tampoco las cosas materiales,
sino los afectos y desvelos acumulados,
y quizás los ejemplos de vida discretamente exhibidos.

Es difícil entenderlo; es imposible.
Pero intuyo que debemos aprender
a habitar en la calle de la cálida melancolía,
pero visitando con frecuencia las grandes avenidas,
las alamedas donde la vida se muestra en plenitud,
donde los más jóvenes toman el relevo,

y donde nuestros hijos y nietos aprenden a vivir su tiempo.

jueves, 14 de diciembre de 2017

RECONOCIMIENTO A JOSÉ MANUEL FREIRE POR LA LEY DE BUEN GOBIERNO SANITARIO DE MADRID



Hoy, 14/12/2017, el tenaz José Manuel Freire, ha conseguido desde la oposición que la Asamblea de Madrid apruebe una Ley de Buen Gobierno y Profesionalización de la Gestión, para la sanidad pública de Madrid.

Esta Ley culmina un trabajo reformista sistemático y valiente para salir del "confortable estado del malestar" en el que se ha movido el gobierno sanitario hasta la fecha:


Detrás de las siguientes iniciativas siempre encontramos a Freire...


·        Organización Médica Colegial: Decálogo para el Buen Gobierno de los Centros Sanitarios y la Profesionalización de la Dirección. Mimeo. 2005.


·        Recomendaciones del Consejo Asesor sobre el Buen Gobierno de la Sanidad Pública Vasca. Marzo 2011.


·        Consejo de Europa. Recommendation CM/Rec (2012) 8 of the Committee of Ministers to member States on the implementation of good governance principles in health systems. 2012.


Y desde que es Diputado del PSOE en la Asamblea de Madrid, no ha parado de trabajar y enredar para hacer posible un salto cualitativo en los malos modos de gestionar lo público, como complemento necesario a la lucha contra la privatización.

Porque no sólo hay que impugnar la externalización; hay que desatar las manos de los gestores públicos; y para hacerlo hay que crear un espacio de toma de decisiones ágiles y competentes (autonomía e instrumentos contractuales avanzados), garantizar la profesionalización de los cuadros directivos (para minimizar los costes de interferencia políticos y partidarios), y ... para evitar la arbitrariedad, había que crear órganos colegiados de gobierno donde fuera posible la rendición de cuentas, la transparencia, y la participación (con ojos de ciudadanía experta y de corporaciones locales).

José Manuel hace tiempo que me convenció de que... (parafraseando a Kofi Annan), el Buen Gobierno es probablemente el factor singular más importante para erradicar... el mal funcionamiento de las organizaciones sanitarias y promover su desarrollo y evolución.

Algunos no son capaces de apreciar la importancia de este pequeño paso... porque luego se puede frustrar su desarrollo (en esto el Partido Popular de Madrid es experto en decir una cosa y hacer otra)... porque desde la oposición no se puede generar la voluntad política para cambiar... porque se puede mal-utilizar para consolidar la actual estructura gerencial (la buena y la mala)... 

No olvidemos el aforismo: "ningún modelo organizativo garantiza el éxito, aunque algunos aseguran el fracaso". Por eso, para mí, siendo un pequeño paso para una persona, es un gran salto para la humanidad sanitaria, apaleada por décadas de desgobierno, amateurismo gestor y despropósitos aceptados como parte de nuestro trágico destino. 

No se estila rendir homenaje a los políticos en estos tiempos; pero creo que es de justicia reconocer la enorme contribución de algunos, como José Manuel Freire, que aún creen en la gestión pública, y empeñan toda su inteligencia y voluntad de liberarla de las ataduras burocráticas y autocomplacientes.

José Manuel... siendo, como eres, un personaje tan poco cómodo para propios y extraños, no va a ser fácil que te den una medalla. Tendremos que ser los que te conocemos y apreciamos los que hagamos público nuestro reconocimiento, a modo de modesta pero entrañable distinción, concedida por los pares y compañeros de camino y singladura.

Pues eso... tienes mi medalla a toda una vida dedicada a que nuestra sanidad pública tenga el buen gobierno y la buena gestión que se merece, y que precisa como condición de sostenibilidad y eficiencia social. 

Repu


sábado, 18 de noviembre de 2017

PUBLICIDAD ENGAÑOSA: EMPRESAS SIN ESCRÚPULOS, PROFESIONES DÉBILES, Y GOBIERNOS AUSENTES

PUBLICIDAD ENGAÑOSA: EMPRESAS SIN ESCRÚPULOS, PROFESIONES DÉBILES, Y GOBIERNOS AUSENTES... 
¿ENSAYAMOS UNA DEONTOLOGÍA PREVENTIVA?



UNA MESA REDONDA PARA REFLEXIONAR


El pasado 14 de noviembre participé en una Mesa Redonda con el título de "Presente y Futuro de la Publicidad Sanitaria"; Antonio Montero, Presidente del Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de Madrid, dibujó un panorama muy preocupante del deterioro de la práctica profesional, generado por el exceso de producción de profesionales, y agravado por la mercantilización comercial de una actividad que debe mantenerse en coordenadas de profesionalismo; José Antonio Martín Urrialde, Decano del Colegio de Fisioterapeutas de Madrid, añadió a la narración, aspectos singulares de precarización del empleo y de intrusismo y prácticas de pseudo-ciencias en su ámbito de trabajo.

La perspectiva que me tocaba cubrir era la de la medicina, teniendo en cuenta que el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos está claramente comprometido por impulsar una visión deontológica y responsable de la publicidad sanitaria, y tiene planteado a través del Observatorio de Pseudo-ciencias, un frente claro de intervención para proteger a pacientes y ciudadanos de daños y fraudes.

Confieso que me sobrecogieron algunos testimonios de los compañeros odontólogos y fisioterapeutas; el nivel de deterioro profesional y personal que puede causar la plétora de graduados sanitarios debería llevara a una acción colectiva: si las autoridades educativas no saben, no pueden o no quieren acabar con el negocio de la formación, que dejen a las autoridades sanitarias el  protagonismo: porque las externalidades negativas de su inacción regulatoria y planificadora, luego afectan tanto a los profesionales, como a los pacientes.

Junto a estos aspectos más estructurales, se introdujo en la sesión la dimensión de la publicidad y la información (aprovechando que el moderador era Alipio Gutiérrez, un conocido periodista sanitario), que es sobre la cual quería centrar mi contribución.

ORDENANDO TEMAS E IDEAS

Aporté algunas reflexiones que me gustaría ordenar y compartir:

a) La salud se está convirtiendo en un bien de consumo; la medicalización del malestar, y la ética comercial, acaban configurando un mercado competitivo muy agresivo y con pocos escrúpulos, que usa y abusa de la promoción y la publicidad. Como en el ámbito sanitario hay una clara asimetría de información entre los que prestan servicios y los que los reciben, se crea un espacio donde pueden florecer el fraude, la superchería, el engaño, la exageración, el abuso...

b) Si los profesionales sanitarios están precarizados en su empleo, o si para  trabajar deben aceptar condiciones de vinculación inclementes, se crean las condiciones para que se erosione el profesionalismo que defiende el buen quehacer, la calidad y los intereses del pacientes. A partir de un punto, el ethos mercantil altera todas las relaciones y puede reclutar el  asentimiento o el silencio cómplice de los empleados o contratados que se juegan su trabajo o subsistencia.

c) Por las dos razones anteriores se precisa regulación y tutela de los poderes públicos; sólo políticas profesionales inteligentes y proactivas pueden reconducir la situación a un equilibrio menos envilecedor para la moral de los profesionales y peligroso para la salud y la economía de nuestros pacientes.

d) Para contrapesar este ethos comercial, además de retomar una sensata planificación de la producción de profesionales, habría que diseñar medidas para que las aseguradoras privadas de riesgos de salud (generales, o dentales) no pudieran aprovecharse de la complejidad e ignorancia de los usuarios...

Con publicidad engañosa que sirve de reclamo para suscribir un seguro.
Con el abuso de cláusulas "de la letra pequeña" que encogen la prestación (en el momento de recibir servicios siempre son menos de los esperados) y expanden la factura (pluses y servicios complementarios no cubiertos).  
Con barreras burocráticas, y trampas procedimentales, que echan atrás a todo el que no tenga el conocimiento, la tenacidad y la pericia para conseguir respuestas.

e) Cuando el contratador del profesional es el seguro (reembolso), o un centro sanitario que le emplea, la asimetría de poder entre el financiador y el profesional puede saldarse tanto en recortes de salario, como en restricciones en medios y procedimientos que erosionan la calidad de la prestación, y ponen en riesgo de errores y malpraxis al profesional.

f) Parece que la dispersión, carácter privado y menor tamaño de las clínicas odontológicas, o de los centros de fisioterapia, las hacen mucho más vulnerables a estas presiones. En el ámbito médico, la preeminencia del sector público establece un marco de referencia que garantiza mejor la calidad; la autonomía de los médicos como empleados públicos con un régimen estatutario y el mayor tamaño de los centros crea mejores condiciones para defender colectivamente unos buenos estándares de calidad de servicio. Aunque las condiciones se han deteriorado con la crisis y los recortes, y aunque la autonomía se ha achicado con la mala calidad de empleo y la alta prevalencia del empleo interino y eventual. Incluso buena parte de los centros sanitarios privados, a través de la concertación o los acuerdos de colaboración público-privado, tienen una vía de rendición de cuentas y escrutinio por parte de los poderes públicos que no tiene paralelismo en la sanidad privada pura.

g) Las anteriores consideraciones, estarían indicando que a la debilidad del papel del Estado como regulador y planificador de profesionales, se añadiría una ausencia de vigilancia y tutela sobre la sanidad privada, como si esta fuera tan sólo un bien comercial que se pudiera tratar como otro consumo más. Ambas asignaturas pendientes deben señalarse, pues no hay alternativa sólida al problema de la crisis de la profesiones sanitarias, que no pase por restaurar un papel activo e inteligente de los poderes públicos en las políticas profesionales.

h) Cuando emerge un problema, los políticos son muy proclives a proponer nuevas leyes. Pero ya deberíamos haber aprendido la máxima atribuida a Romanones, por la que España sería un país de feroz régimen reglamentista, sólo paliado por la inobservancia de las leyes. Y en el caso de la publicidad engañosa es particularmente cierto: el Real Decreto 1907/96 aporta en su Artículo 4 dieciséis supuestos de ilegalidad para la publicidad sanitaria que no sea trasparente, exacta y veraz (lo copiamos al final para solaz de los lectores).

i) Más sorprendente es aún el Artículo 7 de dicho Real Decreto del año 96... trascribimos parcialmente unos párrafos que sirven también para ilustrar las posibilidades de intervención desde las administraciones públicas (señalado en negrita y subrayado):

Artículo 7 Transparencia y veracidad de la información y publicidad sanitarias
... 2. Las agencias de publicidad, periódicos, revistas, emisoras de radio y televisión y cualquier otro medio de comunicación no admitirán publicidad que contravenga lo dispuesto en este Real Decreto.
3. Las autoridades sanitarias cuando consideren que determinada publicidad o promoción comercial no se ajusta a lo establecido en este Real Decreto, podrán formular, con carácter inmediato, la correspondiente advertencia a través de los medios de comunicación que la hayan facilitado, que la deberán difundir de forma gratuita, con objeto de mantener la correcta información sobre las autorizaciones, precauciones y controles sanitarios existentes en la materia de que se trate, y sin perjuicio de promover además las acciones de cesación y rectificación de la publicidad a que se refieren los artículos 25 y siguientes de la Ley General de Publicidad.

j) Además, el Código de Deontología Médica de 2011 aporta también una buena guía para identificar y penalizar la publicidad engañosa en el ámbito del ejercicio profesional médico... también para comodidad del lector la copiamos al final el Artículo 65.

k) El tema es grave, y se nos está yendo de las manos:
  • ·         medicinas, parafarmacia y productos sanitarios (particularmente las no sujetas a control como medicamentos);
  • ·         intervenciones, procedimientos, servicios y tecnologías (cuya desregulación crean fantasías de curación);
  • ·         innovaciones e investigaciones inmaduras que saltan a los medios como solución a enfermedades (y que mejoran la reputación de investigadores y el valor de las acciones de las empresas, a costa de crear falsas esperanzas);
  • ·         productos comerciales con presuntas propiedades terapéuticas (alimentación, vigorizantes, vitaminas, estética, higiene, dieta, etc.);
  • ·         substancias, energías, métodos, dietas, revistas-divulgativas-milagro, etc... (que complementan lo anterior);
  • ·         los profesionales y equipos médicos comienzan a hacer publicidad de su nivel de excelencia (en la pública por reputación, en la privada por los clientes);
  • ·         también las profesiones y especializaciones dirimen a veces en la arena pública sus ambiciones, expectativas y vanidades;
  • ·         los centros sanitarios y las redes hospitalarias empiezan a publicitarse, y hacen grupos para acción de influencia (lobby) en los decisores y para procurarse el favor de la opinión pública.

l) Este ruido y confusión de la sanidad con ánimo comercial o de ventaja al ganar notoriedad pública, amenaza con oscurecer el papel que han tenido tradicionalmente la santería, el chamanismo, la charlatanería, los videntes y las prácticas sectarias de corte mágico-mítico de todo tipo; en algunos casos ocuparían el papel que éstos productos de la superstición, la incultura y la desesperación han tenido en el pasado. En broma... no sería extraño que protestaran de tanto intrusismo de la sanidad convencional en su territorio de curas milagrosas indemostrables. El Observatorio de la OMC contra las Pseudo-ciencias, Pseudo-terapias, Intrusismo y Sectas Sanitarias, fue una pequeña puerta que se abrió para recibir denuncias, y por la que ha entrado una auténtica riada de demandas de pacientes, usuarios y ciudadanos contra el engaño contumaz vestido con ropaje sanitario.


¿SOLUCIONES?

Lo primero que hay que hacer cuando uno está dentro de un hoyo, y quiere salir, es no seguir cavando más hacia abajo. Y aunque el problema no tenga solución inmediata, siempre hay formas de actuar para reducir el daño o mejorar las oportunidades de acción futura.

No seamos ingenuos ni voluntaristas; como decía mi amigo el Doctor Ortuño, no es fácil que lo médicos sean islotes de virtud en medio de sociedades indecentes; aunque lo debemos intentar, está claro que el entorno nos va a obligar a remar río arriba, y por lo tanto, debemos ajustar los objetivos de la acción a esta dificultad estructural.

Se me ocurren tres cosas...

1- Fomentar la coalición de las profesiones sanitarias para hacer frente juntos al problema. Médicos, enfermeros, odontólogos, fisioterapeutas, etc... aunque tengamos nuestros "litigios fronterizos", son minucias cuando los comparamos con la marea que amenaza arrastrarnos y sepultar conceptos esenciales como el del profesionalismo y el principio de beneficencia.

 2- Pedir a las autoridades sanitarias que activen su rol regulatorio, tanto para las políticas profesionales, como para frenar la publicidad engañosa (ese Real Decreto 1907/1996 está pidiendo a gritos un grupo decidido de funcionarios que lo haga cumplir).

3- Y, quizás, ensayar desde el mundo colegial una fórmula de denuncia pública rápida que haga visible ante la sociedad (y los poderes públicos), hechos o informaciones que preocupen porque pueden contravenir la legalidad la deontología. Esta DEONTOLOGÍA PREVENTIVA, sería una especie de "pizarra-web" en la plaza pública, donde un grupo de hombres y mujeres justos (vinculados a los colegios y a sus comisiones deontológicas) exhibieran, con garantías,  pero con celeridad, toda la publicidad que fuera inconveniente y potencialmente perjudicial para los pacientes.

Visitando hace años la ciudad de Bolonia, me contaron que en el "Palazzo della Mercanzia" (la foto que acompaña al texto), existió desde el Siglo XVI el "Tribunale Mercantile" que juzgaba a los estafadores y les imponía (entre otras) la pena de escarnio, inscribiendo su nombre en un lugar visible del pórtico de entrada. Con prudencia, pero con decisión, esta DEONTOLOGÍA PREVENTIVA podría ser una buena arma para contrarrestar la inacción de los poderes públicos, ponérselo un poco más difícil a quienes no tienen escrúpulos, y fortalecer la intervención de las profesiones sanitarias respecto de sus propios colegiados, para evitar que su comportamiento se deslice siguiendo los cantos de sirena del ánimo de lucro o de las conductas inapropiadas para la supervivencia individual.



ANEXOS

Real Decreto 1907/1996, de 2 de agosto, sobre publicidad y promoción comercial de productos, actividades o servicios con pretendida finalidad sanitaria.

Artículo 4 Prohibiciones y limitaciones de la publicidad con pretendida finalidad sanitaria
Salvo lo establecido en el artículo 3.1 de este Real Decreto, queda prohibida cualquier clase de publicidad o promoción directa o indirecta, masiva o individualizada, de productos, materiales, sustancias, energías o métodos con pretendida finalidad sanitaria en los siguientes casos:

1.       Que se destinen a la prevención, tratamiento o curación de enfermedades transmisibles, cáncer y otras enfermedades tumorales, insomnio, diabetes y otras enfermedades del metabolismo.
2.       Que sugieran propiedades específicas adelgazantes o contra la obesidad.
3.       Que pretendan una utilidad terapéutica para una o más enfermedades, sin ajustarse a los requisitos y exigencias previstos en la Ley del Medicamento y disposiciones que la desarrollan.
4.       Que proporcionen seguridades de alivio o curación cierta.
5.       Que utilicen como respaldo cualquier clase de autorizaciones, homologaciones o controles de autoridades sanitarias de cualquier país.
6.       Que hagan referencia a su uso en centros sanitarios o a su distribución a través de oficinas de farmacia.
7.       Que pretendan aportar testimonios de profesionales sanitarios, de personas famosas o conocidas por el público o de pacientes reales o supuestos, como medio de inducción al consumo.
8.       Que pretendan sustituir el régimen de alimentación o nutrición comunes, especialmente en los casos de maternidad, lactancia, infancia o tercera edad.
9.       Que atribuyan a determinadas formas, presentaciones o marcas de productos alimenticios de consumo ordinario, concretas y específicas propiedades preventivas, terapéuticas o curativas.
10.    Que atribuyan a los productos alimenticios, destinados a regímenes dietéticos o especiales, propiedades preventivas, curativas u otras distintas de las reconocidas a tales productos conforme a su normativa especial.
11.    Que atribuyan a los productos cosméticos propiedades distintas de las reconocidas a tales productos conforme a su normativa especial.
12.    Que sugieran o indiquen que su uso o consumo potencian el rendimiento físico, psíquico, deportivo o sexual.
13.    Que utilicen el término «natural» como característica vinculada a pretendidos efectos preventivos o terapéuticos.
14.    Que atribuyan carácter superfluo o pretenda sustituir la utilidad de los medicamentos o productos sanitarios legalmente reconocidos.
15.    Que atribuyan carácter superfluo o pretendan sustituir la consulta o la intervención de los profesionales sanitarios.
16.    Y, en general, que atribuyan efectos preventivos o terapéuticos específicos que no estén respaldados por suficientes pruebas técnicas o científicas acreditadas y expresamente reconocidas por la Administración sanitaria del Estado.  





CÓDIGO DE DEONTOLOGÍA MÉDICA, GUÍA DE ÉTICA MÉDICA; OMC, 2011

Artículo 65  

1.‐ La profesión médica tiene derecho a utilizar la publicidad. El anuncio publicitario debe perseguir el equilibrio entre dar a conocer los servicios que un médico está capacitado para prestar y la información que debe tener un paciente o usuario para elegir sus necesidades asistenciales con garantías para su persona y su salud.  
2.‐ La publicidad está reservada a los espacios y medios específicamente dedicados a este fin. El ciudadano debe percibir con claridad que se trata de un mensaje publicitario. Debe quedar claramente diferenciado el mensaje publicitario de la comunicación del avance científico.  
3.‐ La publicidad médica ha de ser objetiva, prudente y veraz, de modo que no levante falsas esperanzas o propague conceptos infundados. El médico podrá comunicar a la prensa y a otros medios de difusión no dirigidos a médicos, información sobre sus actividades profesionales.  
4.‐ No es ético que el médico se preste a que sus servicios se ofrezcan como premio de concursos o promoción de negocios de cualquier índole.  
5.‐ El médico no utilizará la publicidad para fomentar esperanzas engañosas de curación ni para promover falsas necesidades relacionadas con la salud.  
6.‐  El médico no utilizará mensajes publicitarios que menosprecien la dignidad de la profesión médica.  
7.‐ Cuando el médico ofrezca sus servicios a través de anuncios, éstos tendrán un carácter informativo, recogiendo sus datos de identidad y la especialidad en la que esté inscrito en el Colegio.