miércoles, 29 de junio de 2016

Unidos-Podemos: pasar por el purgatorio puede ser un buen camino para conquistar el cielo (o al menos para acercarse).


Muchos se preguntan dónde han ido los votantes virtuales de Podemos, que rebosaban las encuestas y luego desaparecieron ante las urnas reales.

No voy a intentar dar una respuesta a esta pregunta, porque no creo que haya una única contestación, sino más bien varios vectores actuando a la vez. Pero sí quiero hablar de uno de estos vectores. Quizás no el mayor en su efecto electoral… a corto plazo.

El liderazgo de Pablo Iglesias ha sido hasta ahora un factor clave del rápido desarrollo de la imagen y el proyecto de Podemos. Desde el principio no dejaron de sorprenderme sus habilidades retóricas, su buen dominio de narrativas, una formación muy superior a la media, y su manejo insuperable de las diatribas y los debates en medios audiovisuales.

Me lo imagino como un excelente surfeador con su tabla; buscando cada vez una ola mayor para mostrar sus habilidades de ajuste al entorno.

Pero esta formidable adaptabilidad ha podido jugar una mala pasada. Con una ola actúa como un indignado, con otra como un progresista, con otra como un marxista, y con otra como un socialdemócrata… Y en cada papel cumple con mucha elegancia el surfeo. Pero al final acaba dejando un aroma de oportunismo, de superficialidad, e incluso de manipulación.

Demasiadas habilidades adaptativas crean un problema Darwiniano… paradójico contraste con Rajoy, modelo insuperable de inmovilidad adaptativa.

¿Solución? Asaltar el cielo parece que requiere pasar por el purgatorio. Algunos incluso pueden plantear que Iglesias se vaya una temporada al banquillo de Monedero, o cuando menos a un segundo plano discreto.

Y mientras tanto, aprender en la oposición del gobierno central (y en la función de gestión de los gobierno autonómicos y locales) a entender cómo funciona un Estado moderno, y, sobre todo, cómo se impulsan las políticas sectoriales desde el reformismo y regeneracionismo, radical pero competente: sanidad, educación y universidad, investigación, servicio sociales, función pública, gestión económico-administrativa del sector público, gestión contractual, políticas de personal, pensiones, prestaciones sociales, etc.

Porque no sólo de política en abstracto vive la gente. Y es a través de las “practicalities” de las políticas sectoriales y específicas, donde un reformista debe templar el acero de su talento y voluntad transformadora. Y al hacerlo se descubrirá que buena parte de la población, incluso la que se confiesa ideológicamente de izquierdas, es fieramente conservadora de tradiciones y privilegios y se aferra a gremios y estructuras que puedan darle ventajas o protección. Cuando se pretende ser “principialista”, uno acaba chocando con el “consecuencialismo” de las decisiones.

¿Ejemplos?: la ecología como restricción del desarrollo económico local; la reforma universitaria como peligroso desafío al confortable malestar del statu quo de los docentes funcionarios (y de los meritorios que esperan pacientemente su turno); y el curioso caso de los funcionarios de la administración general del Estado que tienen el privilegio de un sistema sanitario a la carta (público o privado) a través del mutualismo administrativo… aunque ellos dicen que no es privilegio sino un derecho adquirido o una conquista…

Trabajar en políticas sectoriales no hace amigos inmediatamente, pero da madurez, legitimidad y credibilidad. El acero se templa manejando los problemas reales de la gente y gestionando las contradicciones y las paradojas que estos problemas plantean.


Y además, en estas políticas sectoriales y específicas, es posible que se puedan trenzar alianzas con el PSOE, Ciudadanos, y otros partidos (nacionalistas por ejemplo) , que permitan deshacer nudos que complican la vida a las personas y ensombrecen el futuro económico y social de nuestro país. 

Porque desde la oposición también se pueden promover cambios, evitar errores y fomentar la conciencia de la ciudadanía. 

domingo, 12 de junio de 2016

Lationamérica: la micro-corrupción cotidiana... una historia de pobres pendejos que esperan cola...

Ahora que tanto se lleva comparar España y Venezuela, me cuenta un amigo muy viajado por toda Lationamérica esta anécdota sobre la micro-corrupción.

Resulta que mi amigo tenía que sacarse pasaporte y otra documentación de su país natal, tras una larga etapa de vivir fuera.  Su familia le pone en contacto con una persona que le va a ayudar; éste le lleva a las oficinas gubernamentales, y le conduce saltándose una larga cola al interior de los mostradores donde se atiende a los ciudadanos. Los funcionarios dejan de atender a la cola, se muestras efusivos con el conseguidor, que les regala unas medicinas y perfumes que lleva en una caja.

Consiguen así el primer documento, y van a otra cola donde se repite el mismo procedimiento. Mi amigo está abochornado porque todo se hace sin ningún disimulo, mientras la pobre gente que espera mira y calla. Cuando se va a repetir por tercera vez el espectáculo, le pide amablemente mayor discreción.

El conseguidor le dice que no... y a grandes voces afirma que  esta gente son PENDEJOS; y son pendejos por no usar a alguien como él para colarse. Y que si no le gusta que se vaya a España, que allá son todos unos pendejos y no saben cómo hay que hacer las cosas para que funcionen.

Como si fuera una premonición, al cabo de no mucho tiempo, mi amigo acabó viniendo a España a vivir y a trabajar. La micro-corrupción en la vida cotidiana (civil y laboral) se le hacía insoportable...

Esta historia es de los años 80... mucho antes de los Chavez, Maduro, Morales, Kirchner, etc...

¿Moraleja?: que los países con poca institucionalidad lo tienen mucho más difícil que nosotros; la pena es que posiblemente esta es parte de la herencia que los españoles del pasado dejaron en América...


domingo, 29 de mayo de 2016

Dilemas del socialismo democrático en la presente campaña...

Los socialistas identificaron tempranamente la necesidad de hacer compatibles justicia y libertad (la famosa frase de Prieto, "soy socialista a fuer de liberal"). Y las lecciones del Siglo XX (estalinismo y derivados) es que los modelos de despotismo ilustrado para el pueblo acaban siendo dictaduras de casta burocrática; buena parte de la izquierda comunista aprendió la lección (algunos como los Trotskistas en carne propia), y se recondujo su praxis política a las instituciones democráticas. 

Aceptar las instituciones supone aceptar también que se va a remar río arriba, contra el agua caudalosa de los poderes económicos, políticos, mediáticos, religiosos,  militares e internacionales establecidos; los cuales (caso de Allende en Chile) pueden dejar de ser tolerantes si la situación amenaza cambios inaceptables.

El peligro de la izquierda comunista o populista es que las urgencias históricas de cambio la aparten de la legitimación democrática de la acción de gobierno: es el dilema actual de Venezuela, donde al parecer los dirigentes quieren rectificar los "errores" del pueblo y se niegan a un repliegue a la oposición. Y, por supuesto, el otro peligro de ir substituyendo el interés general por el particular...

El peligro de la socialdemocracia es relajarse y dejarse llevar por la corriente; sobre todo cuando es dulce y no turbulenta; cuando hay algo que repartir para todas las "clases medias". La libertad pasa a dominar sobre la justicia, y se tensa la dinámica de relación con los desfavorecidos. 

Los sindicatos "de clase", en la medida en que han concentrado su praxis en las "aristocracias obreras y de empleados públicos",  acaban también adormecidas por el arrullo del agua, sin darse cuenta de que el mercado laboral se ha dualizado y precarizado para una parte cada vez más importante de los trabajadores jóvenes.

Y en esta situación, el centro-derecha político y las élites económicas suscriben una santa cruzada contra el "populismo-comunista": sólo hay que revisar las portadas de los medios nacionales cada mañana, para ver hasta qué punto importa la obediencia a las consignas, y lo poco que importa el servicio a la verdad informativa.

Particularmente ofende a la asimetría en la cotidiana demonización de venezolano Maduro y la ignorancia de la larga lista de sátrapas que forman parte de la cohorte política de la monarquía, los grandes empresarios, y las relaciones exteriores del gobierno. Esto no quiere avalar a Maduro y su deriva ("loco como una cabra" decía hace poco el genial uruguayo Mújica). 

Difícil dilema para el Partido Socialista: es ahora cuando tiene que elegir entre un lado y otro del espectro: si se deja llevar río abajo, habrá abandonado buena parte del territorio reformista a otras fuerzas políticas; y de paso, las habrá dejado huérfanas de un referente histórico necesario, que nos recuerda la necesidad de respetar reglas de juego democráticas para evitar que las élites políticas de la izquierda migren de Jeckyll a Hyde.

Ojo con las amistades peligrosas, de dentro y fuera del PSOE; nos estamos jugando mucho todos los españoles...


jueves, 26 de mayo de 2016

MEDICINA PRUDENTE PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y EL DISFRUTE DEL ARTE CLÍNICO

Nos preocupa la seguridad del paciente; nunca lo suficiente; desde aquel "primum non nocere" la medicina ha ido tomando conciencia del parejo avance de la técnica y los errores y efectos adversos.

Dos autores, Beauchamp y  Childress tuvieron la buena fortuna de plasmar la moderna  bioética médica en cuatro principios en equilibrio y conflicto: beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía.

Los problemas de seguridad del paciente claramente se basan en el principio de No Maleficencia; y todo el movimiento desarrollado en los últimos 15-20 años buscan compensar la suficiencia vanidosa de la medicina moderna, para mostrarle el lado menos visible de una práctica clínica que por su fragmentación organizativa y por la potencia de sus instrumentos diagnósticos, terapéuticos y de cuidados, puede ser tóxica para pacientes complejos, pluripatológicos y frágiles. Por no hablar de los pacientes terminales, donde las estrategias paliativas tienen escaso acomodo en la lógica dominante de lucha contra enfermedades.

Pero... ¿y si desde el principio defensivo de la no-maleficencia expandiéramos la seguridad del paciente hacia las otras tres dimensiones bioéticas?

Por ejemplo: en el principio de la Beneficencia, aprendiendo a tener una visión contextual del margen de mejora de la salud: ¿conozco los riesgos de las estrategias asistenciales?; ¿son sobre-compensados por los beneficios esperados, ajustados a la probabilidad de conseguirlos efectivamente?; si el paciente está básicamente sano, ¿sería aceptable un evento adverso? (caso de las inmunizaciones y cribados, o de las intervenciones de cirugía estética y medicina satisfactiva); si el paciente está "desahuciado", ¿serían aceptables las penalidades y molestias que acompañan a las intervenciones para perseguir un vano objetivo de salvar la vida, que se sujeta por la fantasía compartida del médico y su paciente?

O bien, en el principio de la Autonomía, aprendiendo a situar los dilemas en el contexto y bajo el control del paciente: ¿entiende el paciente la estrategia asistencial y los dilemas clínicos?; ¿quiere él saber, y sabemos nosotros explicar adecuadamente en qué consisten?; ¿somos capaces de no imponer sutilmente preferencias profesionales en los pacientes?; ¿somos particularmente cautos cuando de nuestra persuasión por una opción dependen ganancias económicas o de poder que pueden nublar nuestra obligada parcialidad a favor de los intereses del paciente?

Y, finalmente, en el principio de la Justicia, manteniendo un diálogo permanente con nosotros mismos sobre si merece la pena, o valen lo que cuestan, todas y cada una de aquellas acciones que ponemos en marcha en las estrategias clínicas para nuestro paciente. Y aquí la relación con los problemas de seguridad se produce tanto en la desmesura diagnóstica (¿qué valor marginal añade una prueba adicional en el cambio del curso natural de la enfermedad?) como en la obstinación terapéutica miope y descontextualizada.

La desinversión de lo inapropiado y su reinversión en pacientes y acciones con gran margen de impacto en salud tiene premio adicional, ya que tiende a mejorar el balance de seguridad clínica (beneficios - riesgos), porque implica trasladar intervenciones a aquella parte de la curva donde el diferencial entre los incrementos de salud esperables supera ampliamente a los efectos adversos que podrían acontecer.

Y con estas tres relaciones podríamos concebir un QUEHACER CLÍNICO PRUDENTE, una medicina prudente y sensata que sea capaz de sopesar riesgos con beneficios, modularlos con la opinión y preferencias del paciente concreto, y añadir racionalidad técnica donde la mejor evidencia ayude a reducir el uso inapropiado e inseguro.

¿Una nueva carga para el facultativo? No creo; así no funcionaría nunca. Se trataría, por el contrario, de una des-sensibilización ante los miedos ancestrales de la bata (litigios judiciales por malpraxis); de romper con el individualismo feroz para aprender a trabajar con otros colegas y otras profesiones; de despertar a la realidad y constatar que con los pacientes se pueden compartir dudas e incluso confesar errores y fallos sin que el cielo se hunda sobre nuestras cabezas; y de un aprendizaje grupal a cómo ganar sensatez y efectividad en la práctica asistencial usando todos los instrumentos a nuestro alcance: los diagnósticos, los terapéuticos, los de cuidados, y los de interacción personal.

Se trata más de aprender a "surfear" en la caótica ola de cada enfermo, pero con una buena tabla y una técnica bien entrenada, que de aplicar protocolos in vitro que nunca encuentran el paciente adecuado para expresarse con plenitud. Y surfeando con ciencia y arte podemos reencontrar al paciente y al placer de practicar una profesión vocacional y maravillosa.

Con buena formación, con apoyo en otro compañeros, fortaleciendo valores, y perdiendo el miedo a volar, podremos revitalizar esta vieja y nueva profesión nuestra, de forma prudente pero también de manera ligera y relajada, por el hecho de afrontarla de forma más sabia, creativa y reflexiva.

Porque el buen quehacer profesional se asienta en la convicción de que... aunque pueda haber pacientes incurables, nunca hay un paciente incuidable.








miércoles, 18 de mayo de 2016

Creer en la necesidad de un gobierno del Sistema Nacional de Salud no es ser centralista.


El otro día en una tertulia de internet expresaba mi preocupación por la dificultad de control de la endogamia y el localismo de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas. La verdad es que en mis viajes por diferentes lugares, estoy constatando un creciente problema del espacio de gobierno y gestión autonómico de la sanidad; y presumo que también de otros servicios de bienestar.
 
Algunas quejas… Los Servicios Autonómicos de Salud están tan constreñidos por las autoridades económicas y de función pública de las CCAA que cada vez tienen más problemas para gestionar de forma racional y eficiente sus funciones y servicios; los costes de interferencia políticos son enormes, la dificultad de comparación con otros es muy limitada, y la claustrofobia organizativa es asfixiante.

En dicha tertulia comenté que la existencia de una entidad central podría ayudar a las autoridades sanitarias autonómicas a balancear el excesivo localismo, y el achique de espacio de gobierno y gestión que se estaba experimentando. Y mis amigos me tildaron de centralista (jacobino), regalándome con múltiples ejemplos de la incompetencia y absentismo del Ministerio de Sanidad… vamos, que en el centro había más problemas que soluciones…

Bien, pues quiero argumentar en torno a este dilema… porque sin negar la precitada falta de talento y voluntad de gobierno, creo que no será fácil construir un Sistema Nacional de Salud sin que las partes se apoyen en un todo… Veamos… en primer lugar revisemos el escenario actual:

Las reglas de juego de la administración central ya están claras: desde Rodrigo Rato y Pedro Solbes (leyes 21/2001 y 22/2009 de financiación autonómica, y las trasferencias de 2001), el Gobierno de España es feliz con sus tres funciones “residuales”: RE-CAUDAR, RE-PARTIR, y RE-GAÑAR. El bueno de Montoro ha disfrutado tanto con estas sencillas reglas...

La Administración General del Estado y no tiene servicios personales; no tiene ventanillas, no tiene que mancharse las manos… no es responsable de nada directamente; no tiene que negar la vacuna de la Hepatitis C a pacientes de carne y hueso… ; e incluso puede emplear su tiempo  con divertimentos políticamente rentables: por ejemplo, firmando acuerdos con Farma-Industria que prometen a la farmacia crecer con el PIB cuando todo lo demás decrece con el Programa de Estabilidad del Reino de España… el viejo deporte de INVITO YO Y PAGAS TÚ.

El que aún retengan la Seguridad Social es porque es una prestación dineraria (no en especie) que actúa como estabilizador económico y como hucha, además de redondear el discurso patriótico.

Visto así de descarnado, los del Ministerio de Sanidad, han de dedicar un gran esfuerzo a aparentar que siguen existiendo; lo que cada día exige más creatividad…

Aunque sigue habiendo un espacio para política y gobierno del Sistema Nacional de Salud, el abandono político y organizativo al que se ha sometido a este desdichado Ministerio, ha conducido a que se jubilaran las personas y se vaciaran los recursos: un Ministerio anoréxico no puede liderar un sector tan complejo sin contar con un quantum amplio de cuadros competentes. 

La gestión del conocimiento es la clave del gobierno de las organizaciones profesionales y científicas; pero paradójicamente vemos que el Instituto de Salud Carlos III es centrifugado por Zapatero a Innovación, y recentrifugado por Rajoy a Economía y Competitividad. Celebrando su 30 aniversario, este Instituto es visualizado políticamente como un subastador de ayudas a la investigación, más que como un recurso clave en el gobierno del Sistema Nacional de Salud… otra vez sintonizando con la fascinante tríada de Recaudar-Repartir y Regañar…

Esta desertización ministerial es causa y efecto de la devaluación política progresiva: los máximos responsables calientan un rato el sillón antes de marchar a lugares más fértiles (o no, que diría Rajoy).

Y la suma de la falta de talento y el deseo de aparentar estar vivos, lleva a cometer errores y torpezas típicas de los zombis: la regulación de la gestión clínica y de la prescripción enfermera serían casos-estudio de temas que iban navegando a su deriva, y que cuando se ponen encima de la mesa de la autoridad sanitaria central se envenenan…

¿Jacobino yo?; para ser jacobino se necesita defender un Estado que crea en sí mismo; hoy no hay gente más “abertzale” para los servicios de bienestar que las autoridades económicas de España, y las autoridades políticas de la sanidad, la educación y los servicios sociales: porque el juego de Recaudar-Repartir y Regañar no es deseo de gobernar sino de medrar o mangonear; incluso la reforma Wert de la educación, más que jacobina es visionario-cretina… esta tendencia que tienen los grandes-pequeños hombres de pasar por un sitio y que se note que han pasado (¡que hablen de mí, aunque sea bien!).

Lo que sí digo es que las partes que componen el SNS necesitan apoyarse en un todo, porque en general son muy pequeñas, y están sometidas a unos costes de interferencia políticos insoportables e inmanejables.

¿Qué tal la idea de una Agencia de Servicios Autonómicos de Salud que sea un poco más horizontal y menos politizada que la actual Mesa de Tertulia Interterritorial? Que los que se sienten como socios, aunque no tengan los mismos sueños, puedan al menos hacer frente juntos a las mismas pesadillas…


miércoles, 6 de abril de 2016

¿Sin la Colaboración Público-Privada no se hubieran podido construir hospitales necesarios?... ¡Amos Anda!

El dinero ni se crea ni de destruye, sólo cambia de bolsillo... dicen; pensar que sin el crédito de un banco no se puede construir ningún hospital, deja sin explicar las 52.000 camas de la red pública de INSALUD que se construyeron en 17 años. 

Y además el crédito bancario es superior en precio al endeudamiento público. ¿Pero es que alguien se cree que al final no hay que pagar las deudas?

La operación financiera ha salido cara, y esto (casi) no lo discute nadie. En la burbuja de ladrillo sanitario, quizás al principio se buscó hacer viables inversiones, sorteando con una trampilla contable el límite de la Unión Europea de déficit y endeudamiento. Pero pronto se encontró el verdadero placer de la colaboración público privada: pasarle el coste a la siguiente generación. 

Ojo, déficit: si las CCAA hubieran incrementado su capacidad normativa sobre ingresos, o dejado de hacer Calatravas, festivales de Otoño, regatas, aeropuertos, polideportivos, o lo que fuera divertido en cada lugar, igual podrían haberlo financiado (déficit = ingresos - gastos). 

Es mal gobierno desde el principio al final; porque al encontrar una forma tan liviana de hacer hospitales sin tener que pagarlos, se acabaron haciendo donde hacía falta y donde no hacía falta. 

Y esto nada tiene que ver con el debate sobre externalización de servicios de mono gris o de bata blanca... que ese es otro cantar... del que hoy no toca hablar. 

martes, 5 de abril de 2016

La torpeza del área única de Madrid sigue nublando el entendimiento organizativo.

Esperanza Aguirre borró el dibujo territorial de Madrid para que cada cual fuera donde quisiera. Esta medida, lejos de ser una erupción de ideología liberal, era el manto para ocultar los desastres de planificación de infraestructuras: al romper la relación entre recursos y población, nadie le podría achacar que los ratios de camas, médicos, enfermeras, altas, consultas, etc. por habitante estaban desequilibrados… porque cada cual podía ir donde quisiera. Bueno, para los nuevos centros externalizados con pago capitativo, la cápita aún seguía siendo parte del sistema de pagos, pero podían asumir demanda adicional de fuera con ventajas económicas.

Por lo anterior, además de la venta política de esta libertaria elección, se creaba un curioso sistema por el cual una parte del sistema (centros propios con presupuesto erosionado) perdían dinero si atraían demanda (incurrían en costes variables adicionales), mientras que otra parte podía incrementar sus ingresos si atraía gente. Y un call-centre, también externalizado a una empresa (Centro de Atención Personalizada para dar citas) se situaba en medio de todo el flujo asistencial, con creciente desconfianza por los médicos de los hospitales públicos sobre su neutralidad en la orientación de las preferencias de los pacientes a las derivaciones a centros.

El discurso de la elección (“choice”) en el imaginario liberal, es que los consumidores bien informados, fuerzan con sus decisiones una competición entre proveedores de servicios para premiar a unos, castigar a otros, y obligar a mejorar a todos. Para ello el dinero ha de seguir a los pacientes. Pero las condiciones necesarias para que la elección sea un motor de mejora no se producen fácilmente en la sanidad: hay asimetría de información entre proveedores y clientes, y también entre proveedores y financiadores (autoridades sanitarias); hay poca información sobre calidad, y la que hay debe interpretarse en un contexto específico; y, finalmente la sanidad no es un bien de experiencia, donde el uso repetido genere consumidores altamente informados: porque enfermamos de cosas diferentes, y porque la ciencia y la técnica dejan rápidamente desactualizados los conocimientos de los enfermos.

Quizás por esto, empíricamente se muestra una preferencia de los pacientes a buscar al proveedor habitual más próximo (en primaria y en hospitales); de hecho, los centros hospitalarios configuran monopolios locales, que además son internalizados por la población como un patrimonio y activo a defender.

Si lo anterior fuera poco, en los sistemas sanitarios públicos es muy difícil hacer operativo eso de que “el dinero siga al paciente”: primero porque los hospitales menos elegidos no son fáciles de cerrar (la población local se opondría); y porque si pagamos en función de volumen de servicios prestados, será fácil que todos induzcan actividad adicional (la oferta sanitaria puede inducir muchísima demanda), de manera que se romperían el techo presupuestario. 

A menor nivel esto también ocurriría con los sistemas capitativos en los cuales el hospital de afiliación ha de pagar al hospital externo que ha prestado la asistencia: si todos cobran así, se produciría una guerra de atracción de actividad barata y rentable (partos con anestesia epidural) y de expulsión de actividad cara y ruinosa (pluripatologías con complicaciones).

Lo más trágico de esta obsesión, es que no están reñidas la libre elección y la territorialización de recursos sanitarios: en efecto, uno puede zonificar “POR EL LADO DE LA OFERTA”, de manera que se garantice una coordinación, no sólo gestora (“corbata con corbata”), sino fundamentalmente clínica (“bata con bata”). Si funciona bien, creará una senda facilitada para un 70-80% de los procesos y episodios asistenciales; y poco importará que un 20 – 30% pueda realizar su preferencia de acudir a otro centro, o de buscar una segunda opinión. Es más, como derecho ciudadano debe aceptarse esta situación y facilitar la información y el apoyo para que obtengan esta derivación, sea asistencial o de segunda opinión.

Si las autoridades sanitarias de Madrid se detuvieran a pensar, volverían a la idea de territorializar los centros sanitarios, recrear estructuras directivas y gestoras para la atención primaria, y articular la gestión de lo sanitario y lo socio-sanitario. Y abandonarían la fantasía jerárquica del meso-gestor industrial, para trabajar de manera más humilde en crear las condiciones para que las organizaciones profesionales sanitarias desplieguen todo su potencial.