domingo, 13 de noviembre de 2016

¿Qué reformas se precisan para tener un Sistema Nacional de Salud que merezca tal nombre?

Os trascribo el texto de este "abstract" (artículo breve) publicado como material para el debate en la Convención de la Profesión Médica, a efectos de facilitar la difusión...

Repullo JR. ¿Qué reformas se precisan para tener un Sistema Nacional de Salud que merezca tal nombre?. En: Proceedings de la V Convención de la Profesión Médica. Madrid: OMC. 201;  pags: 111-21. 




INTRODUCCIÓN

La Ley General de Sanidad de 1986 estableció un esquema de 17 servicios de salud autonómicos integrados en un Sistema Nacional de Salud (SNS).

En 30 años se han producido tres grandes cambios:

·        El institucional, con la descentralización del Estado de las Autonomías, acompañados por las trasferencias del INSALUD, y un cambio en la asignación económica para la sanidad que dejó de ser finalista y pasó a integrarse en la financiación general  autonómica.

·        El científico, tecnológico y profesional, con una expansión y complejidad que exige más y mejor organización, integración clínica y socio-sanitaria desde la atención primaria, y desarrollo de marcos más amplios de articulación territorial para los servicios de alta especialización.

·        Y el demográfico, cultural y social, que implica envejecimiento y cronicidad, pero también mayores expectativas y exigencias. Y ambas líneas incrementan la exigencia de mejor respuesta organizativa y mayor personalización de los servicios.

Además, el proceso de descentralización autonómica se ha acompañado de un creciente desinterés de las autoridades políticas y económicas centrales por gobernar el SNS como un todo: el concepto "la sanidad está transferida" ha abortado proyectos reformistas incluso antes de haberlos concebido. La falta de concreción e implicación de los partidos políticos en las campañas electorales recientes relativo al Sistema Nacional de Salud es expresivo de este distanciamiento fatalista, escasamente paliado con proclamas universalistas y garantistas (y en algún caso incluyendo algún guiño a la recentralización de competencias).

La crisis económica y las políticas de austeridad han cortocircuitado a las autoridades sanitarias centrales, siendo las económicas las que han ido guiando y tutelando las medidas de recortes del gasto (que no de ahorro). Y lo han hecho con la incapacidad lógica para identificar dónde y cómo hacer economías para gestionar eficiente y sobriamente la sanidad en tiempos de crisis, y para prevenir y actuar precozmente en el caso de efectos adversos de esta política. 
En estas condiciones, y a la salida de lo peor de la crisis, aparecen dos ideas contradictorias pero igualmente vigentes:

(1) crece la necesidad en las CCAA de contar con una autoridad sanitaria central, pues las ventajas de un Sistema Nacional de Salud no podrán materializarse sin organización y sin instrumentos de coordinación (económicos, de gestión del conocimiento, regulatorios, de liderazgo, etc.);
y(2) el gobierno central y los partidos políticos del Congreso de los Diputados no parecen dar prioridad a la sanidad ni tener la inquietud ni las intenciones de ensayar reformas estructurales, pues son parte de la resignación derivada de que “lasanidad está trasferida": por ello lo que toca son mejoras incrementales a nivel de CCAA, que no amenacen al statu-quo del poder autonómico establecido, ni obliguen a abandonar la zona de confort de la política central.

La saturación de documentos de propuestas de reforma del SNS (ninguno de ellos encargo oficial) no han ayudado demasiado. Hay una abundante buena literatura científico-profesional perfectamente reconocida y desatendida por los decisores políticos. Nuestra joven democracia ha aprendido ya todos los trucos de retórica rancia para cambiar cosas y conseguir que nada cambie. De ahí que cunda la desconfianza y el desaliento con las propuestas de nuevos "pactos de estado" o proclamas reformistas.

Por esto, más que una reflexión sobre grandes líneas de cambio, lo más necesario sería focalizar el debate en la prioridad política que corresponde a la sanidad en una sociedad democrática, y en aquellas pequeñas grandes reformas que nos permitieran superar el inmovilismo en aspectos concretos y abrir nuevos escenarios. La Convención podría abrir un espacio de valoración de propuestas de micro-reformas que afectaran al gobierno y gestión del conjunto del SNS:

Por lo tanto, se trataría de preguntarse y preguntar sobre...
·        ¿Qué temas clave permitirían mover esta situación de bloqueo?
·        ¿Qué reformas específicas podrían tener efectos multiplicadores?
·        ¿Qué conjunto concreto y específico de micro-reformas podríamos ensayar para abrir un nuevo escenario, y de paso dejar resueltos problemas reales cotidianos?

Con esta orientación, hemos buscado sintetizar en ocho temas que combinan la apertura de procesos de cambio que revitalicen el SNS, con medidas clave para desbloquear algunas de los problemas que paralizan el desarrollo del profesionalismo y la activación de la micro-gestión sanitaria.




01: CIUDADANÍA SANITARIA

Asumir como objetivo central la refundación de la sanidad pública española como un Sistema Nacional de Salud que merezca tal nombre y funcione con reglas, recursos y garantías explícitas.

La grave debilidad institucional del Sistema Nacional de Salud ha quedado en evidencia con el “test de estrés” que ha supuesto la grave crisis económica iniciada en 2008. Si en 2011 la Ley General de Salud Pública formalizaba la universalización de la cobertura sanitaria del SNS, un año después el RDL 16/2012 volvía a recrear la condición de asegurado y beneficiario de la Seguridad Social, y avanzaba por la senda contraria a la universalización.

Por otra parte, el meritorio intento de articular e integrar el SNS promovido por la Ley de Cohesión y Calidad de 2003 quedó superado por la dinámica centrífuga autonómica y el proceso paralelo de blindaje competencial en los Estatutos de Autonomía.

Lo anterior aconseja promover un nuevo marco normativo que establezca y defina qué significa “Sistema Nacional de Salud”, su contenido, su alcance, sus órganos de dirección y gestión, qué rol debe jugar el Consejo Inter-territorial y el propio Ministerio de Sanidad, si debe haber una Agencia del SNS para funciones técnicas, si debe existir un “Hispa-NICE” (para la evaluación de tecnologías y la compilación de guías y buenas prácticas clínicas), si el Instituto de Salud Carlos III debe regresar al Ministerio de Sanidad y ser parte de las estructuras de salud pública, docencia e investigación sanitaria…

Y dentro de este marco normativo, definir claramente a quién cubre y como es la cobertura del SNS; y también cuáles son las garantías de exigibilidad y portabilidad del derecho a la protección de la salud: en pocas palabras, establecer la condición de “Ciudadanía Sanitaria del SNS”.


02: COMISIÓN PARLAMENTARIA PARA LA REVITALIZACIÓN DEL SNS
Para avanzar en la refundación del SNS se precisa un documento de reformas clave,  que combine una base técnica experta, una participación amplia y un debate en el Parlamento.

Hemos tenido experiencias poco fructíferas de debates y pactos sanitarios, donde ha dominado la retórica, y se han materializado como una sucesión de comparecencias de expertos en comisión parlamentaria, que buscaban ilustrar a los diputados para que elaboraran un documento de consenso. Estas experiencias son divergentes en el método de la del Informe Abril de 1991, en el cual se comisionó a un grupo experto, con un liderazgo nominal (Fernando Abril Martorell) de la redacción de un informe de autores, que combinara la amplia participación social y profesional con una articulación de contenidos internamente consistente.

Considerando lo anterior, cabría recomendar  que el Congreso de los Diputados designara una Comisión de Expertos alto nivel para sintetizar los principales problemas de organización y funcionamiento del SNS, proponiendo un conjunto articulado de medidas de mejora específicas. Su informe, que incorporaría aportaciones de una amplia participación social y profesional,  sería un documento de referencia para las reformas legislativas y la acción de gobierno que se precisa.

03: DOTAR DE INSTRUMENTOS DE BUEN GOBIERNO Y BUENA GESTIÓN
La activación de los microsistemas asistenciales y el fomento del profesionalismo exigen cambios en la presupuestación sanitaria, los contratos de gestión y los acuerdos de gestión clínica, que substituyan la retórica de gestión clínica por la creación de condiciones e instrumentos para la descentralización.

La sostenibilidad implica el compromiso de los profesionales en la solvencia del sistema; una forma importante de materializarlo es a través de la activación de los “micro-sistemas” clínicos, vía nuevo profesionalismo y vía gestión clínica. Pero para esta activación hace falta mucho más que un Real Decreto declarativo; hace falta actualizar y potenciar los instrumentos que precisan las unidades clínicas para hacer gestión: el contrato-programa (o contrato de gestión), los acuerdos de gestión con las áreas o servicios clínicos, los cuadros de mando de objetivos y su comparabilidad reforzada por la transparencia,  la posible plurianualidad de los compromisos, y la armonización de estos instrumentos con un presupuesto realista, estable y negociado.

Todos estos instrumentos son la infraestructura de la gestión clínica, y para hacerla efectiva, las administraciones central y autonómica deben mover los recursos económicos, informativos, organizativos y técnicos, así como hacer los cambios normativos correspondientes.

04: PARAR LA PRECARIZACIÓN Y REDISEÑAR LA COBERTURA DE PUESTOS DE TRABAJO DE FACULTATIVOS
La disfuncionalidad mostrada en la aplicación del Estatuto Marco es corregible; la temporalidad y precarización del empleo médico es intolerable: perfeccionar el marco estatutario es posible y debe ser estudiado y desarrollado.

El Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud de 2003, en su aplicación práctica está imprimiendo una enorme lentitud en los procesos de selección, y genera por retrasos administrativos, recursos de opositores,  insuficiencia de medios o desidia política, unas tasas de temporalidad, eventualidad, interinidad y precariedad totalmente disfuncionales e inaceptables. Y además innecesarias, porque en otros sistemas sanitarios (Reino Unido, Francia…), y en otros sectores (Universidad), existen modelos más flexibles que combinan la evaluación de competencias general (por habilitación, acreditación, o examen) con una valoración de ajuste a los perfiles y capacidades que se requieren en función del puesto de trabajo y área específica de la especialidad a desarrollar.

Cabría también la posibilidad de que el Ministerio de Sanidad, al igual que elabora y conduce el examen anual de residentes, pudiera organizar una prueba anual que mimetice el papel del “Board” estadounidense (USMLE: UnitedStates Medical LicensingExamination), y que permita generar una puntuación objetiva que cubra el papel de la “oposición”; la fase de concurso podría substanciarse localmente, garantizando en todo caso que existan requisitos explícitos y públicos del puesto de trabajo y área de competencia de la especialidad,  y que sea evaluado por un comité de selección con profesionales de dentro y fuera del centro, y de la propia especialidad y de otras especialidades.

Habría otras posibilidades, que en todo caso deberían ser estudiadas y sometidas a consulta; en el caso de la Atención Primaria hay especificidades diferentes a las del hospital. Sin prejuzgar qué modelo habría que utilizar, está claro que se precisa trabajar por un sistema alternativo que combine meritocracia, agilidad, continuidad y adaptabilidad local.

05: RENOVACIÓN DE LOS CENTROS DEL SNS COMO ORGANIZACIONES PROFESIONALES
El SNS debería tener una regulación marco o una guía actualizada de estructura, organización y funcionamiento de los centros y servicios sanitarios, basada en los principios de buen gobierno y que actuara como referente en las modalidades organizativas de la red de utilización pública de las CCAA.

La actual legislación de estructura, organización y funcionamiento de hospitales y de atención primaria ha quedado obsoleta y de facto derogada por la asunción de competencias en la gestión sanitaria por las CCAA. Curiosamente, esto no significa que el RD 521/87, y el RD 137/1984 sean irrelevantes, ya que configuraron modelos de hospital y centros de salud que han cristalizado en desarrollos autonómicos que se mantienen e incluso se actualizan siguiendo esta dependencia de senda originaria.

La deslegalización provocada por le Ley 15/1997 sobre habilitación de nuevas formas de gestión, fue un intento de generar alternativas a los problemas de rigidez burocrática en la gestión tradicional; pero en la práctica ha conducido a potenciar una serie de centros nuevos de gestión directa e indirecta con esquemas empresariales, que contrastan con la red convencional que sigue anclada en un esquema administrativo cada vez más disfuncional. También ha servido para que algunas administraciones avancen en la privatización de la provisión.

Sin embargo, la derogación de la Ley 15/1997, solicitada cada vez por más colectivos sanitarios, sólo desvelaría la actual desregulación subyacente. Pero, a diferencia de los años 80 del pasado Siglo, en la actualidad las CCAA tienen un poderoso blindaje competencial que se acentúa con la retirada de la Administración Central de los terrenos conflictivos competenciales en la sanidad (“la sanidad está transferida”).

En vez de resignación, creemos que existiría la posibilidad de crear un marco normativo o técnico que actualizara criterios generales, mínimos y comunes para la estructura, organización y funcionamiento, tanto del hospital público como del que está vinculado a la red de utilización pública. También de la organización y gestión de la atención primaria, y de las áreas integradas de gestión.

Este marco normativo o técnico, proyectaría los criterios e instrumentos de buen gobierno: órganos colegiados de gobierno, profesionalización de directivos, participación de los profesionales, transparencia reforzada, rendición de cuentas a la sociedad… Y también los principios de reorganización de las unidades asistenciales sobre la base de la potenciación y generalización de la gestión clínica.

06: FACILITAR UNA MAYOR DEDICACIÓN Y COMPROMISO DE LOS MÉDICOS CON LA SANIDAD PÚBLICA
Para mejorar el servicio sanitario y las condiciones de trabajo de los médicos, así como para reducir los conflictos de interés entre la práctica pública y la privada, se deberían estudiar fórmulas voluntarias de prolongación vespertina de la jornada para extender consultas, cirugías y  exploraciones, y así optimizar los recursos propios.

Muchos médicos recurren al trabajo en la sanidad privada por la limitación de ingresos en la sanidad pública; la devaluación salarial que ha traído la crisis, se combina con una reducción de ingresos privados por la presión a la baja en honorarios por parte de las entidades de seguro libre.
En este precario equilibrio, es posible que a muchos facultativos les interesara asumir un régimen de prolongación de jornada que evitara la penosidad del segundo trabajo;  para el hospital podría ser muy conveniente por dos razones: funcional y de gobernanza.

En la perspectiva funcional, la jornada extendida puede facilitar tanto la mejor utilización de quirófanos y tecnologías diagnósticas o intervencionistas, como también el desarrollo de consultas de alta resolución (o de acto único).

En la de gobernanza, se reducirían los conflictos de interés que inevitablemente propicia el doble trabajo público-privado.

Esta alternativa no equivale a la “peonada” o auto-concertación por intervenciones  quirúrgicas o procedimientos tasados (pago por acto). Tampoco pretende inicialmente entrar en la variada regulación de la exclusiva dedicación y el complemento específico (aunque convendría armonizarlo). Se trata de posibilitar que con un gasto muy razonable se beneficie tanto los profesionales como el centro sanitario público, aprovechando el capital humano, tecnológico y de instalaciones existente para prestar servicios adicionales a un coste marginal muy conveniente.

07: REDUCIR CONFLICTOS DE INTERÉS EN LA ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN CLÍNICA
Las jefaturas de servicio y sección, los puestos funcionales de gestión de las unidades y áreas multi-especialidad de gestión clínica, y la coordinación o dirección de los equipos de atención primaria, tendrán como mérito preferente la dedicación exclusiva a la sanidad pública, a efectos de incrementar la dedicación y reducir los conflictos de interés.

En la línea de ir construyendo autonomía de gobierno en el servicio público y reducir los posibles conflictos de interés, sería necesario avanzar para el conjunto del SNS en un criterio que diera prioridad o considerara mérito preferente el trabajar como médico sólo en la sanidad pública.
No sería prudente ni conveniente hacerlo requisito imprescindible, pues las situaciones concretas pueden ser muy variadas, y cada especialidad puede tener condicionantes diferentes. Pero en todo caso, sería muy conveniente que la exclusividad fuera un mérito preferente para desempeñar funciones directivas asistenciales en los servicios y en las áreas o unidades de gestión clínica de los hospitales públicos.

Y con el mismo criterio también para los puestos de coordinación o dirección de la Atención Primaria.

08: GARANTÍAS PROFESIONALES PARA LOS PACIENTES EN LA SANIDAD PRIVADA
El profesionalismo médico en centros sanitarios privados requiere instrumentos de buen gobierno para reducir los posibles conflictos de interés entre el lucro de la propiedad y las condiciones de trabajo y garantías asistenciales para los pacientes. 

A veces se olvida que la responsabilidad de los poderes públicos debe ejercerse en el conjunto del sector sanitario, y esto incluye a la sanidad privada (esté o no concertada con el servicio de salud de la CA).

Y la medicina moderna tiene que manejar los crecientes conflictos de interés que ser producen cuando el ánimo de lucro se exacerba dentro de empresas sanitarias.


Sería muy conveniente que existiera un marco normativo para que en los centros y servicios sanitarios privados sea obligatoria la existencia y funcionamiento de un órgano asesor técnico-asistencialy un representante médico elegido e independiente de la propiedad. Esta Junta y representante, facilitaría que los médicos que trabajan por cuenta ajena en un hospital analicen y trasladen los problemas relativos a condiciones de ejercicio profesional, de dotación de personal y de suficiencia de recursos; y de esta forma contribuyan a garantizar la calidad de la atención sanitaria y evitar riesgos para los pacientes.

lunes, 10 de octubre de 2016

La Crisis ha erosionado los servicios sanitarios (entrevista para El Periódico de Aragón)



«Con la crisis se ha erosionado la calidad de los servicios de la salud»
EL PERIÓDICO DE ARAGÓN
09/10/2016


Aragón es la segunda comunidad con mejores servicios sanitarios, por detrás de Navarra. Eso es lo que aseguró el último informe de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP). El estudio valora los servicios sanitarios autonómicos en una escala de puntos en función de criterios como el gasto sanitario, el número de camas, médicos y enfermeras por habitante, las listas de espera, la valoración de los ciudadanos o el grado de privatización. Pero, ¿hasta qué punto todos esos ránkings son fiables y realistas? El doctor José Ramón Repullo apunta a que este tipo de listas «apasionan al público y los políticos, mientras que los expertos y estudiosos nos previenen de ellos». Actualmente, es jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud en la Escuela Nacional de Sanidad y miembro del Instituto de Salud Carlos III.

—¿Qué opina de la clasificación elaborada por el FADSP?

—Los expertos y estudiosos nos previenen de los ránkings, por más que al público y a los políticos les apasionen, por varias razones. La primera, y quizás la más importante, es que la realidad es multidimensional: puede haber una comunidad buena en Salud Pública, otra buena en Atención Primaria, otra en Cirugía, otra en Cuidados Paliativos, otra en Neonatología… ¿se atreve alguien a juntar tantas dimensiones en una única calificación?; y si nos atrevemos, ¿con qué peso? Entonces, no hay más remedio que revisar uno por uno los indicadores. Precisamente, esto es lo que permite la base de datos que compara las CCAA, llamados Inclasns (Indicadores clave del Sistema Nacional de Salud), que está completamente disponible en el portal estadístico del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, etc. Siempre animo a los informadores sanitarios a usarla más a menudo.

—¿Cómo ve el estado actual de la Sanidad española y, concretamente, la aragonesa?

—Hasta ahora, el Sistema Nacional de Salud era bueno, efectivo y de calidad; el mejor servicio público español. Tenía problemas que había que afrontar; pero con la crisis se abandonó su apoyo político y económico, y se erosionó la calidad de los servicios. Ahora sigue siendo un buen sistema, aunque los profesionales están más desmoralizados y los pacientes y usuarios perciben las estrecheces y dificultades con las que se funciona. Y, además, para que el «pronóstico» no pase a ser «reservado», ya no se puede seguir «austerizando». Hay que reflotar este servicio público con firmeza, inteligencia y sensatez y acometer las reformas estructurales que ya venían siendo necesarias en los remotos y olvidados tiempos de la abundancia. Y eso va por todas las comunidades autónomas en general.

—¿Cree que se está gestionando bien el sistema aragonés?

—Aragón gasta más que la media española en sanidad (190 € por paciente), pero no hay que olvidar que cuenta con una población ligeramente más envejecida. También tiene algunos ámbitos en los que sobresale, pero luego unas listas de espera muy extensas. Todas las CCAA tienen sus más y sus menos. La aragonesa cuenta con unos resultados, en general, buenos: en 22 indicadores son mejores que la media y en 9 peores. Creo que es una buena lista para explorar oportunidades de mejora.

— ¿Cuáles son los problemas actuales más relevantes y lo más preocupante en materia de sanidad?

—La sanidad está crónicamente infra-financiada y la han sometido a una cura de adelgazamiento en los pasados cinco años. Por eso necesita recuperar la prioridad política para que se garantice la sostenibilidad externa. Pero no podemos engañarnos: la deuda que acumula España es tan amplia que en los próximos años, aunque no haya austeridad, tendrá que haber sobriedad. Y esto nos involucra a todos. No podemos volver a las andadas ni pensar que la pesadilla ha quedado atrás y que ahora todos recuperaremos la situación de partida.

—¿Qué habría qué hacer en primer lugar?

—Nuestro Sistema Nacional de Salud es el resultado de muchos cambios incrementales, que incluyen parches y apaños. Entre ellos, el papel del Ministerio de Sanidad, que ya no puede obviar la necesidad de nuevos instrumentos de gobierno, como son la gestión del conocimiento, la asignación inteligente de fondos vinculados a programas e inversiones, y la creación de marcos normativos nuevos para que las comunidades autónomas mejoren la gestión de personal y la gestión institucional.

— ¿Qué pautas aconsejaría para para mejorar la situación?

—La politización partidaria de la gestión de los centros sanitarios es un gran problema porque anula un recurso esencial para los cambios, como es la función directiva, ya que introduce discontinuidades que rompen las curvas de aprendizaje, y erosiona la legitimidad de gerentes y directores. Hay un interesante debate, y alguna iniciativa en algunas CCAA: órganos colegiados de gobierno, que aumente la supervisión técnica y social de la gestión y mejoren la transparencia y la rendición de cuentas; y sobre esta base apoyar la progresiva profesionalización de directivos. Esa sería la clave. Otras tres iniciativas esenciales: potenciar de verdad a la atención primaria; fomentar las estrategias de atención al paciente crónico, pluripatológico y frágil (incluidos enfermos terminales), y poner en marcha la «gestión clínica».

— ¿Y qué supondría eso exactamente?

—Hablo de una autonomía responsable de los equipos asistenciales, que es la única forma de avanzar; y para que estén alineados con los objetivos de los servicios de salud, se deben ir reduciendo los conflictos de interés del personal con fuentes externas de financiación e incentivación, y mejorando el trato del empleador público a médicos, enfermeras, y resto del personal: sin calidad de empleo es difícil conseguir más calidad asistencial. Vendría bien que el Sistema Nacional de Salud revisara el pacto social implícito con las profesiones sanitarias para actualizarlo y revitalizarlo, porque sin ellos no se puede avanzar en un mundo como el de la medicina moderna tan complejo, cambiante y lleno de desafíos.



miércoles, 21 de septiembre de 2016

Debate sobre cambios en la legislación de gobierno y gestión sanitaria en la Comunidad de Madrid. Recordando algunas obviedades innecesarias.. .

He leído tantas tonterías y desatinos en los borradores de Ley de Estructura, Organización y Funcionamiento de hospitales del SERMAS, y en algunos textos alternativos que han pasado por mis manos, que me he encontrado en la tesitura de tirar la toalla, o dar un pasito atrás y recapitular los conceptos más básicos para entender la relación entre buen gobierno y órganos colegiados... en organizaciones profesionales. 

Vayamos a ello una vez más... ahora lo he estructurado en 15 puntos (ya empiezo a odiar los decálogos)...  

1- En una democracia la soberanía está en los ciudadanos, y se expresa, a efectos de formar gobiernos,  en las urnas y a través del proceso político electoral. Los parlamentos eligen a los gobiernos, y éstos han de rendir cuentas a los mismos como depositarios de la voluntad popular.

2- Gobernar no es un proceso lineal; hay programas (no siempre bien definidos), hay restricciones (algunas conocidas y otras sobrevenidas); y cuando se quiere hacer lo prometido siempre hay grupos que pierden poder o influencia o que oponen resistencia por intereses o por comodidad e inercia.

3- La virtud del gobernante no tiene que ver necesariamente con conseguir lo prometido (cosa siempre deseable): porque puede que lo haya hecho por medios ilegales (o endeudando a la siguiente generación); y tampoco el fracaso se determina necesariamente por la no consecución: por analogía, en sanidad diríamos que la relación médico-paciente es un contrato de medios pero no de resultados... garantizamos la lex artis, pero no el resultado positivo).

3- El buen gobierno tiene que ver con no ocultar cosas (principio de la transparencia); con dejar que los grupos afectados (todos y no sólo los que hacen lobby) puedan conocer las agendas de cambio con tiempo suficiente como para opinar e influir en ellas (principio de la participación); y explicar de forma completa y sin restricciones, de forma razonada, argumentada y paciente, lo que se ha hecho y lo que no se ha podido hacer (principio de rendición de cuentas), ...

4- Los gobiernos tienen a su disposición la administración pública, que está basada en un principio de legalidad procedimental, y que por ello utiliza un montón de reglas que tienden a enlentecer y empantanar los procesos (como si se hubieran hecho para minimizar la posibilidad de equivocarse, y de paso de cambiar el statu-quo); pero estas reglas nos defienden de la arbitrariedad del poder y de la corrupción (principio de la integridad weberiana); a veces están mal hechas y no sólo no impiden la corrupción sino que, paradójicamente la derivan a otras avenidas más anchas dejando imposibilitada la gestión de lo normal y cotidiano. Por esto, una parte fundamental del buen gobernante es modificar las reglas, de forma armónica y técnicamente competente para combinar funcionalidad, garantías y seguridad jurídica (principio de la inteligencia).

5- En algunos sectores, además la propia administración tiene y gestiona centros que producen directamente servicios públicos para satisfacer las necesidades de los ciudadanos.  A diferencia de la función regulatoria o de gobierno institucional, aquí hay un componente técnico dominante, máxime en sectores donde trabajan expertos de altísima cualificación (médicos, científicos, profesores...).

6- Cuando los políticos desde las instituciones quieren gestionar cotidianamente (con el mando a distancia) a las organizaciones profesionales usando vías jerárquicas y de designación discrecional, se producen con frecuencia interferencias políticas de tipo partidario que implican costes y chocan con las lógicas técnicas que buscan y precisan de espacios amplios de auto-organización.

7- Son legítimas tanto las visiones políticas del gestor institucional, que aporta representación de la ciudadanía a través de un gobierno elegido (aunque también distorsiones partidarias en dicha función representativa), y la del experto que busca mejorar un mayor desarrollo profesional y de servicios (aunque a veces defienda más su zona de confort que el servicio al conocimiento, al paciente, al alumno, o cualquier otro receptor final de su talento y esfuerzo).

8- Complementando lo anterior... en organizaciones privadas (hospital, universidad privada, centro de investigación de una corporación), también se da esta pugna entre la visión del "propietario" y la del "experto". La preocupación de la buena gobernanza en la sanidad privada es, por ejemplo, el carácter tóxico del ánimo de lucro en la relación profesional de sanitarios y pacientes. 

9- Para alinear intereses y visiones legítimas (o no tanto) es buena idea poner "una brazada de distancia" (one arms´ length) entre las instituciones y los centros públicos, que evite que la excesiva proximidad física facilite la promiscuidad política o inter-personal. Los órganos colegiados de gobierno crean el espacio virtual mínimo necesario para que penetre y sobreviva la transparencia, la participación y la rendición de cuentas.

10-  Contra lo que pueda parecer, esta medida puede beneficiar al político o gobernante institucional, ya que le desprende de una discrecionalidad que puede llegar a ser corrosiva e insoportable:  por ejemplo poderle decir (afortunadamente) que NO a un compañero del partido cuando le pide un favor... y sin quedar mal porque existen restricciones auto-impuestas a la decisión arbitraria (¡ya me gustaría emplear a tu sobrino, contratar a tu empresa, o comprar tu tecnología... pero hay reglas que no me dejan y todo depende de un órgano de gobierno donde hay gente variada, y muchos ojos y oídos!) A esto le llaman el método de Ulises con las Sirenas (se hizo atar antes de pasar para oír los bellos cánticos y no arrojarse por la borda, mientras la tripulación seguía navegando con los oídos taponados).

11- Y, también contra lo que pueda parecer, puede ser particularmente incómoda para los gremios inmovilistas internos; esos grupos o personas que manipulan fácilmente a un gerente puesto a dedo, o se lo saltan para hablar con "los de arriba", para mantener sus privilegios intramurales (que en general suelen ir en en sentido opuesto a la innovación, a favor del despilfarro, y en contra de los intereses de usuarios y de ciudadanos). Cuando hay un gerente nombrado con autoridad, y le avala un órgano colegiado de gobierno que incorporar visiones institucional, ciudadana y experta, es muy difícil que las gremialadas y las cacicadas de los dioses menores enquistados en la organización se manifiesten y avancen con la misma virulencia y viabilidad.

12- Se trata de un sutil equilibrio: un órgano colegiado de gobierno es un instrumento para crear un espacio suficiente para que habite el buen gobierno; pero si "los nombrados a dedo" están en minoría, resulta que pierden el control y con él se quiebra la imputabilidad y la rendición de cuentas. En vez de un festival de la democracia, se produce una captura de la organización por sus empleados o por entidades externas cuya representatividad de la ciudadanía es limitada, remota o inexistente. ¿No será un poco esto lo que ha pasado en la Universidad?; recordemos que no hay una sola universidad española dentro de las 200 primeras del mundo... y que la sanidad pública española se califica entre las ocho primeras...

13- La batalla no está en cuántos están a dedo, y cuántos no (hay una frase ingeniosa... junta DE gobierno o junta DEL gobierno). Pero creo que el buen orden institucional exigiría que la mayoría de los miembros fueran a dedo (directa o indirectamente nombrados por la institución propietaria y responsable); paradoja... para que por eso mismo los acuerdos fueran  vinculantes automáticamente. Si no es así, el órgano colegiado podrá tomar decisiones con gran alegría, pero la institución no moverá un sólo dedo ni un sólo euro para hacerlas efectivas.

14- Yo tengo la convicción de que muchas cosas comenzarán poco a poco a cambiar si un órgano colegiado, aunque esté numéricamente controlado por el dedo político, consigue tener una mitad minoritaria de sus sillas con participación de ayuntamientos y ciudadanía experta; y más si las normas crean un mecanismo de control parlamentario, de transparencia y de participación reglamentada; y mucho más si se le confiere al órgano colegiado la función de nombrar al director gerente en base a un curriculum (publicitado y contrastado), un proyecto (consultable) y una presentación con preguntas ante el mismo.  

15- ¿Panacea o bálsamo de Fierabrás para las dolencias de la mal gobierno de los servicios públicos, y en particular de la sanidad? No, claro que no. Cada cosa vale para lo que vale; esto vale para que el mal gobierno sea un poco más difícil, o que sea más fácil de visualizar si se está produciendo, o que tenga mayor coste político ante la ciudadanía. Recordemos: ningún modelo organizativo garantiza el éxito, aunque algunos aseguran el fracaso.







domingo, 18 de septiembre de 2016

Menos actividad y más resultados en salud: ¿Porter o Profesionalismo?


Me llega un interesante artículo del gurú Michael Porter, que lleva un tiempo acercándose al mundo sanitario, desde la perspectiva del "management", y con el sistema sanitario estadounidense delante. El problema central que a él (y a todos) preocupa, es cómo un sistema tan recalentado de actividad y sofisticado en medios, puede tener resultados de cobertura y salud tan poco espectaculares (por decir algo), a unos coste tan altos, y con un crecimiento de éstos tan sostenido.

El editorial del JAMA al que me refiero, lleva un título inspirador: "FROM VOLUME TO VALUE: The works begins". Me atrevo a una traducción libérrima: Menos actividad y más resultados: el enorme trabajo que nos quedaría por hacer...

Sin embargo, Porter, al que siempre es delicioso leer, desenfoca claramente su visión de los problemas y de las soluciones; me parece fascinante como viene a este sector con su mente industrial para identificar que tenemos una fragmentación ineficiente en las especialidades médicas. Que construir verticalmente estos "SILOS DE ESPECIALIDADES" alimenta la tendencia a multiplicar actos con lo lógica propia de la oferta, pero no se orienta a los procesos y pacientes. 

Bien como diagnóstico; pero él observa esta irracionalidad pensando en una cadena de producción, donde los ingenieros aportan su conocimiento especialista, pero una vez estructurado el proceso, éste se implementa de forma sistemática y con la menor variabilidad posible.

La idea central sería abandonar los SPECIALTY SILOS, para montar PROCESOS, y que los proveedores (médicos) fueran pagados por un paquete de servicios compacto (que incluyera un conjunto de cuidados lo más amplio y longitudinal posible, a los que llaman BUNDLED PAYMENTS).

Suena bien, pero estoy convencido de que funcionará regular tirando a mal al intentar aplicarlo; y la razón no es que no tenga lógica interna, sino que el sector sanitario y la actividad médica está dominada por un amplio territorio de complejidad y relaciones caóticas, donde la estandarización y normalización no tiene fácil aplicación (o incluso puede ser contraproducente); y que conste que esta es una mala noticia, porque si tuviéramos la posibilidad de montar cadenas de producción y hacer medicina como fabricamos botellas, tendríamos la posibilidad de aumentos notables de actividad y disminuciones espectaculares de costes (en último término tenemos la "sociedad de consumo" por la enorme productividad de la producción industrial basada en la estandarización).

Pero, precisamente por esa naturaleza compleja de lo sanitario, lo que acaba ocurriendo es que abandonamos los SPECIALTY SILOS … tan sólo para montar una especie de PRODUCT SILOS, blindados por los BUNDLED PAYMENTS.

Ya desde los tiempos del viejo INSALUD se buscaba la medicina industrial en serie… y se pusieron de moda las vías clínicas para la cadera, la rodilla, la catarata y otros procesos ELECTIVOS, (deberíamos decir programables), que incluso se pusieron como exigencia para los incentivos en los contratos-programa o contratos de gestión.

 El maldito problema es que lo que puede valer para estos procesos (donde la medicina es más “determinística”… siempre que no haya mucha comorbilidad) no nos vale para el conjunto de los pacientes; y tampoco encaja en la tríada PLURIPATOLOGICO-FRÁGIL-TERMINAL, que es la que llena nuestras camas, chupa nuestro gasto, y desarticula nuestros protocolos y guías clínicas.

Podemos mantener la ilusión de una medicina industrial siempre que no salgamos de la fractura de cadera, la artroplastia de rodilla, la operación de catarata... Precisamente el modelo ARAVIND (hindú que hace cataratas por 25 US$ siguiendo la producción en cadena modelo Toyota) ha sido inspirador de la idea de montar "factorías de procesos" donde se podría usar el músculo de los ingenieros para desarrollar actividades médicas. Desde este núcleo Porter puede seguir pontificando sin perder el píe; pero lo malo es si buscamos aplicar esta filosofía al conjunto del sector; la medicina moderna tiene demasiados problemas de coordinación y sostenibilidad interna, y creo que no aguanta muchas más ideas geniales. Y me preocupa, porque el mundo gerencial sanitario (meso-gestión) adora la estandarización y sigue a Porter religiosamente...

 La gracia del asunto es combinar LOS SILOS de especialización (donde se genera y difunde el conocimiento funcional o especialista a nivel planetario), con los SILITOS de procesos (Áreas y Unidades que trabajan en buena medida con éste método), con REDES PROFESIONALES disponibles para los casos que no encajan en los protocolos, y con MÉDICOS Y ENFERMERAS compasivos y que acompañan al paciente, sobre todo cuando la nosología y el protocolo son irrelevantes (PUEDE HABER PACIENTES INCURABLES, PERO NINGUNO ES INCUIDABLE)…

Porque hay espacio para factorías quirúrgicas, y  también hay que “estandarizar hasta que duela”(que dijo Cochrane) en procesos médicos; pero el grueso de la práctica clínica es ese “surfeo” artístico con la ola del paciente complejo.

 El espacio donde domina incertidumbre y disenso es grande, y crece según se expande el conocimiento. Afortunadamente también crece el espacio estandarizable por conocimiento estabilizado en base a evidencia y consenso. Y esta pugna de abrir fronteras nuevas y estabilizar (estandarizar, automatizar y delegar) procesos viejos es la clave de la gestión inteligente: liberar a en lo posible a los profesionales de las rutinas y subprocesos delegables para que se centren en torno a la frontera de lo difícil y lo nuevo.

 El pago por producto, incluso cuando sea empaquetado, creo que distorsiona la asignación y nos complica la vida; aunque si el punto de partida es un pago por episodio de hospitalización medido por GRD-DRGs (como en EEUU) igual supone un avance en la racionalidad sistémica. Pero reducir toda la medicina a pago por paquete-producto, es una desmesura que altera los incentivos (recalentando la actividad) y desorienta a los profesionales (si pagas con cacahuetes nos comportaremos como monos).

Hay otra deriva más lejana de esta cosmología del "pago por productos completos" que no puedo resistirme a comentar. Durante bastante tiempo algunos políticos de la derecha liberal con visión económica generalista y poco ilustrada, que vienen a asomarse al sector (en Madrid tuvimos a Lasquetty, Guemes, Lamela…) conciben las necesidades y demandas sanitarias de forma un tanto peculiar:

  • Su visión "marketista", les lleva a pensar que una población genera un quantum de enfermedad cada año.  Y que las necesidades generan una demanda de servicios, que en parte es apropiada y en parte inapropiada; y que si se mete un copago lo  inapropiado se inhibe selectivamente... (bueno, hoy no quiero insistir en el lado de la demanda, sólo dejar constancia de esta parte de la cosmología simploncilla).
  • Pero también, por el lado de la oferta, a este quantum de enfermedad  correspondería otro de procesos asistenciales, los cuales podríamos sacar a licitación para que los proveedores sanitarios concursaran (como en las subastas para procedimientos quirúrgicos de las listas de espera). Por lo tanto, desde su punto de vista si se pudieran subastar a proveedores privados competitivos  todos los paquetes de procesos, conseguiríamos entrar en el deseado mundo del "value-for-money" (máximo valor por unidad monetaria gastada).


Pero este paraíso no es políticamente practicable, porque existe un enorme sector sanitario instalado, con instituciones y estructuras que se niegan a desaparecer, e incluso con funcionarios y reglas que hacen inamovibles las instituciones y contratos existentes... De ahí su fastidio al tener que cargar con el sector público convencional, y su desinterés en promover cambios reales que lo adapten a una complejidad que desde su cosmología no son capaces de concebir.

Porque no logran entender que la oferta induce demanda, y que los reguladores son capturados desde el minuto cero si se meten en este juego de pago por acto.
Aunque, debo confesar, que mis intentos por llevarles este debate fue claramente desatendido (no contrariado); y me fui dando cuenta, con cierta amargura, que la razón más habitual para que no sufrieran desazón intelectual era que muchos tenía una peligrosa relación de proximidad con agentes del sector privado que actuaban como inductores de la demanda… La visión de conjunto no preocupaba tanto, ya que se podía ir creciendo en la parte nueva (comercial) del sistema a costa de ir erosionando el mundo incontrolable o incontrolado de los centros y servicios gestionados por vía administrativa y presupuestaria (no comercial).

Y lo anterior sin contar con un modelo mucho más primitivo de praxis política: si hay dinero abrimos servicios (de cualquier cosa); y si no lo tenemos cerramos (lo que buenamente se pueda). 

Dejando a un lado la polémica y deriva política, volvamos a las alternativas a la visión Porteriana.

La clave de una gestión internamente sostenible de la sanidad pública la veo por de un sistema de asignación a proveedores de base presupuestaria, pero negociada a partir de referencias capitativas ajustadas; esto es más compatible con la inevitable restricción macroeconómica, aunque permite combinar componentes de factoría de procesos: recordemos los antiguos “procesos extraídos” que el INSALUD presupuestaba separadamente en los primeros contratos de gestión.

Junto con lo anterior, me he ido volviendo escéptico sobre la posibilidad de resolver por estandarización y contratos los problemas de asignación y recursos. Hay demasiada complejidad y cambios como para que sea viable, tanto ahora, como en un futuro previsible. Pero sí estoy convencido de que si los profesionales internalizan las restricciones del sistema y pueden trabajar en un contexto de mayor autonomía de organización, podremos enfrentar la complejidad y garantizar la sostenibilidad.

Esto supone hacer un importante esfuerzo de alinear la visión de los objetivos de la organización: MINIMIZAR LOS CONFLICTOS DE INTERÉS, tanto los de la mañana (agentes externos) como los de la tarde (privada). Si la conducta virtuosa no exige remar contra-corriente o tener un comportamiento heroico, la mayoría de médicos se alinearán más fácilmente con los objetivos generales de la organización y del Sistema Nacional de Salud

 Como dice el economista granadino y buen amigo Pepe Martín, el mejor método para controlar la gestión de un grupo de profesionales o investigadores motivados es darles la llave para que cierren al salir. Aunque si le doy la llave a los profesionales es para que asuman (aunque sea a regañadientes) el contexto de racionamiento que las autoridades económicas nos imponen. Justo lo que no hacemos ahora, que se imponen recortes a la vez que se aumentan las restricciones para conseguir que el dinero y los recursos produzcan mayor valor.

 Es en esta clave de manejo de la complejidad desde el profesionalismo, donde mi compañero Luis Ángel Oteo y yo, situamos desde hace tiempo el papel de una GESTIÓN CLÍNICA, entendida así:

Buen Gobierno sanitario que se desarrolla fomentando el profesionalismo, reforzando el papel de las unidades asistenciales y del trabajo por procesos, para mejorar los resultados en salud de pacientes y población en el contexto de los recursos asignados.



miércoles, 29 de junio de 2016

Unidos-Podemos: pasar por el purgatorio puede ser un buen camino para conquistar el cielo (o al menos para acercarse).


Muchos se preguntan dónde han ido los votantes virtuales de Podemos, que rebosaban las encuestas y luego desaparecieron ante las urnas reales.

No voy a intentar dar una respuesta a esta pregunta, porque no creo que haya una única contestación, sino más bien varios vectores actuando a la vez. Pero sí quiero hablar de uno de estos vectores. Quizás no el mayor en su efecto electoral… a corto plazo.

El liderazgo de Pablo Iglesias ha sido hasta ahora un factor clave del rápido desarrollo de la imagen y el proyecto de Podemos. Desde el principio no dejaron de sorprenderme sus habilidades retóricas, su buen dominio de narrativas, una formación muy superior a la media, y su manejo insuperable de las diatribas y los debates en medios audiovisuales.

Me lo imagino como un excelente surfeador con su tabla; buscando cada vez una ola mayor para mostrar sus habilidades de ajuste al entorno.

Pero esta formidable adaptabilidad ha podido jugar una mala pasada. Con una ola actúa como un indignado, con otra como un progresista, con otra como un marxista, y con otra como un socialdemócrata… Y en cada papel cumple con mucha elegancia el surfeo. Pero al final acaba dejando un aroma de oportunismo, de superficialidad, e incluso de manipulación.

Demasiadas habilidades adaptativas crean un problema Darwiniano… paradójico contraste con Rajoy, modelo insuperable de inmovilidad adaptativa.

¿Solución? Asaltar el cielo parece que requiere pasar por el purgatorio. Algunos incluso pueden plantear que Iglesias se vaya una temporada al banquillo de Monedero, o cuando menos a un segundo plano discreto.

Y mientras tanto, aprender en la oposición del gobierno central (y en la función de gestión de los gobierno autonómicos y locales) a entender cómo funciona un Estado moderno, y, sobre todo, cómo se impulsan las políticas sectoriales desde el reformismo y regeneracionismo, radical pero competente: sanidad, educación y universidad, investigación, servicio sociales, función pública, gestión económico-administrativa del sector público, gestión contractual, políticas de personal, pensiones, prestaciones sociales, etc.

Porque no sólo de política en abstracto vive la gente. Y es a través de las “practicalities” de las políticas sectoriales y específicas, donde un reformista debe templar el acero de su talento y voluntad transformadora. Y al hacerlo se descubrirá que buena parte de la población, incluso la que se confiesa ideológicamente de izquierdas, es fieramente conservadora de tradiciones y privilegios y se aferra a gremios y estructuras que puedan darle ventajas o protección. Cuando se pretende ser “principialista”, uno acaba chocando con el “consecuencialismo” de las decisiones.

¿Ejemplos?: la ecología como restricción del desarrollo económico local; la reforma universitaria como peligroso desafío al confortable malestar del statu quo de los docentes funcionarios (y de los meritorios que esperan pacientemente su turno); y el curioso caso de los funcionarios de la administración general del Estado que tienen el privilegio de un sistema sanitario a la carta (público o privado) a través del mutualismo administrativo… aunque ellos dicen que no es privilegio sino un derecho adquirido o una conquista…

Trabajar en políticas sectoriales no hace amigos inmediatamente, pero da madurez, legitimidad y credibilidad. El acero se templa manejando los problemas reales de la gente y gestionando las contradicciones y las paradojas que estos problemas plantean.


Y además, en estas políticas sectoriales y específicas, es posible que se puedan trenzar alianzas con el PSOE, Ciudadanos, y otros partidos (nacionalistas por ejemplo) , que permitan deshacer nudos que complican la vida a las personas y ensombrecen el futuro económico y social de nuestro país. 

Porque desde la oposición también se pueden promover cambios, evitar errores y fomentar la conciencia de la ciudadanía. 

domingo, 12 de junio de 2016

Lationamérica: la micro-corrupción cotidiana... una historia de pobres pendejos que esperan cola...

Ahora que tanto se lleva comparar España y Venezuela, me cuenta un amigo muy viajado por toda Lationamérica esta anécdota sobre la micro-corrupción.

Resulta que mi amigo tenía que sacarse pasaporte y otra documentación de su país natal, tras una larga etapa de vivir fuera.  Su familia le pone en contacto con una persona que le va a ayudar; éste le lleva a las oficinas gubernamentales, y le conduce saltándose una larga cola al interior de los mostradores donde se atiende a los ciudadanos. Los funcionarios dejan de atender a la cola, se muestras efusivos con el conseguidor, que les regala unas medicinas y perfumes que lleva en una caja.

Consiguen así el primer documento, y van a otra cola donde se repite el mismo procedimiento. Mi amigo está abochornado porque todo se hace sin ningún disimulo, mientras la pobre gente que espera mira y calla. Cuando se va a repetir por tercera vez el espectáculo, le pide amablemente mayor discreción.

El conseguidor le dice que no... y a grandes voces afirma que  esta gente son PENDEJOS; y son pendejos por no usar a alguien como él para colarse. Y que si no le gusta que se vaya a España, que allá son todos unos pendejos y no saben cómo hay que hacer las cosas para que funcionen.

Como si fuera una premonición, al cabo de no mucho tiempo, mi amigo acabó viniendo a España a vivir y a trabajar. La micro-corrupción en la vida cotidiana (civil y laboral) se le hacía insoportable...

Esta historia es de los años 80... mucho antes de los Chavez, Maduro, Morales, Kirchner, etc...

¿Moraleja?: que los países con poca institucionalidad lo tienen mucho más difícil que nosotros; la pena es que posiblemente esta es parte de la herencia que los españoles del pasado dejaron en América...


domingo, 29 de mayo de 2016

Dilemas del socialismo democrático en la presente campaña...

Los socialistas identificaron tempranamente la necesidad de hacer compatibles justicia y libertad (la famosa frase de Prieto, "soy socialista a fuer de liberal"). Y las lecciones del Siglo XX (estalinismo y derivados) es que los modelos de despotismo ilustrado para el pueblo acaban siendo dictaduras de casta burocrática; buena parte de la izquierda comunista aprendió la lección (algunos como los Trotskistas en carne propia), y se recondujo su praxis política a las instituciones democráticas. 

Aceptar las instituciones supone aceptar también que se va a remar río arriba, contra el agua caudalosa de los poderes económicos, políticos, mediáticos, religiosos,  militares e internacionales establecidos; los cuales (caso de Allende en Chile) pueden dejar de ser tolerantes si la situación amenaza cambios inaceptables.

El peligro de la izquierda comunista o populista es que las urgencias históricas de cambio la aparten de la legitimación democrática de la acción de gobierno: es el dilema actual de Venezuela, donde al parecer los dirigentes quieren rectificar los "errores" del pueblo y se niegan a un repliegue a la oposición. Y, por supuesto, el otro peligro de ir substituyendo el interés general por el particular...

El peligro de la socialdemocracia es relajarse y dejarse llevar por la corriente; sobre todo cuando es dulce y no turbulenta; cuando hay algo que repartir para todas las "clases medias". La libertad pasa a dominar sobre la justicia, y se tensa la dinámica de relación con los desfavorecidos. 

Los sindicatos "de clase", en la medida en que han concentrado su praxis en las "aristocracias obreras y de empleados públicos",  acaban también adormecidas por el arrullo del agua, sin darse cuenta de que el mercado laboral se ha dualizado y precarizado para una parte cada vez más importante de los trabajadores jóvenes.

Y en esta situación, el centro-derecha político y las élites económicas suscriben una santa cruzada contra el "populismo-comunista": sólo hay que revisar las portadas de los medios nacionales cada mañana, para ver hasta qué punto importa la obediencia a las consignas, y lo poco que importa el servicio a la verdad informativa.

Particularmente ofende a la asimetría en la cotidiana demonización de venezolano Maduro y la ignorancia de la larga lista de sátrapas que forman parte de la cohorte política de la monarquía, los grandes empresarios, y las relaciones exteriores del gobierno. Esto no quiere avalar a Maduro y su deriva ("loco como una cabra" decía hace poco el genial uruguayo Mújica). 

Difícil dilema para el Partido Socialista: es ahora cuando tiene que elegir entre un lado y otro del espectro: si se deja llevar río abajo, habrá abandonado buena parte del territorio reformista a otras fuerzas políticas; y de paso, las habrá dejado huérfanas de un referente histórico necesario, que nos recuerda la necesidad de respetar reglas de juego democráticas para evitar que las élites políticas de la izquierda migren de Jeckyll a Hyde.

Ojo con las amistades peligrosas, de dentro y fuera del PSOE; nos estamos jugando mucho todos los españoles...