miércoles, 6 de septiembre de 2017

¿Hubo posibilidad de aprovechar la crisis para mejora la gestión sanitaria?... creo que no.

En una mesa redonda del Congreso SESPAS-SEE-AES de ayer en Barcelona, sobre gestión sanitaria a la salida de la crisis, anoté estas reflexiones que quiero compartir.
Dicen que con la crisis se ha desaprovechado una oportunidad para hacer cambios en el Sistema Nacional de Salud. No lo creo. La crisis no fue una oportunidad perdida, pues estaba ya perdida antes de la crisis. Para aprovecharla sería necesario tener una mínima base de gobernanza del sistema; y su deterioro previo hacía impracticable improvisar una respuesta en medio del desbarajuste de los recortes.

En este sentido va este capítulo que escribí el año pasado:

Repullo JR. Austerity: reforming systems under financial pressure. In: Greer SL, Wismar M, Figueras J. Strengthening Health System Governance. Better policies, stronger performance. Open University Press - Mc Graw Hill.2016: 208-22.

Mi visión es incluso algo más pesimista: creo que no se ha aprovechado ninguna oportunidad (o más retorcido: no hemos desaprovechado ninguna oportunidad... de desaprovechar alguna oportunidad).
  •        Primero fue la creciente interferencia política en los INSALUD transferidos.
  •        Luego fue la silente pero implacable toma de control de los servicios de salud por las Consejerías de Hacienda y Función Pública.
  •        Las tensiones se disiparon con el crecimiento del presupuesto sanitario, ya que un Universo en expansión permite evacuar entropía y prodigar felicidad.
  •        Cuando vino la crisis la toma del poder de las autoridades económicas centrales y autonómicas convirtieron a los Ministros y Consejeros de Sanidad en espectros sin poder real, que daban la cara por quien estaba detrás dictando recortes lineales o en capítulos donde era más fácil hacerlo.
  •        El Ministerio, en retirada desde 2002 ( LA SANIDAD ESTÁ TRANSFERIDA ¿?), se muestra cada día más irreal y virtual, al perder su músculo técnico, económico e institucional. El conjunto de la administración central le achica el espacio y le deja en evidencia cada día (por ejemplo, le quita el "Carlos III").


En medio de esta disolución de la autoridad sanitaria, y de las presiones crecientes para "hacer tortillas sin romper huevos... sin huevos, sin aceite y sin sartén", los gestores se van adaptando como pueden; en su evolución darwiniana a muchos les salen aletas y branquias y se convierten en gerentes cortesanos, que buscan sobrevivir no haciendo ruido, intentando complacer a los políticos, ser ignorados por los medios ("no news = good news), y aplacar a las tribus locales de la bata blanca... y dentro de estas líneas rojas, intentar hacer algunas cosas para mantener la funcionalidad de los centros, e incluso hacer algunas mejoras.

Pero con gran rapidez hemos recorrido todas las etapas de deterioro de la función directiva sanitaria. Y dilapidado el necesario capital técnico en la función gestora.
Se ha retrocedido en flexibilidad  interna en los centros públicos; con menos dinero y con las manos más atadas, casi no se puede hacer nada... dentro de la legalidad. Luego, ¡claro!, salen más eficientes los nuevos hospitales con modelos de gestión empresarial: es la profecía autocumplida.

Ante esta incapacidad auto-infligida, muchos políticos pugnan por la flexibilidad externa (externalización, privatización, o como se quiera llamar); pero esta vía queda también deslegitimada por la incompetencia regulatoria y técnica para controlar al externalizado, y las golferías mayores o menores tanto de contratadores como de contratados: muchas empresas y sus amigos intramuros parece que han aprovechado el maná para hacer un rápido agosto.

La irritación creciente de la bata hace que se puedan hacer pocos cambios, incluidos los sensatos, porque se ha evaporado el capital de confianza. Las tímidas experiencias de gestión clínica, y las fusiones hospitalarias (las razonables incluidas) quedan sepultadas antes coaliciones insospechadas de quien no quiere salir de la zona de confort, y de quienes temen un nuevo engaño de austeridad encubierta.  

Algunos señalan con razón que tenemos más instrumentos de gestión; EFQM, ISO, OSIS, PROCESOS, GRD, Contabilidad Analítica, TICs, "Business Intelligence", Cuadros de Mando ...  ¡Sin duda! Nunca como ahora hemos tenido un armario de taller con tantas herramientas.

Pero es como un surfista que está muy bien entrenado, pero le mandamos al mar sin una buena tabla... o incluso sin tabla: el resultado es un buen profesional chapoteando en la orilla y desesperado preguntándose para que aprendió tantos trucos si al final no puede llegar a la ola, y todas le van rompiendo encima.

No creo que podamos hacer un diagnóstico de enfermedad leve; el sistema tiene una grave enfermedad, y el paciente ha perdido su reservorio para aguantar otra década de insensatez y pérdida de oportunidades.


Me niego a dulcificar la descripción, por más que me puedan acusar de pesimista (¿optimista bien informado?).

jueves, 22 de junio de 2017

¿Cambiamos un poquito la Constitución Española para que el SNS exista y el derecho a la salud se ordene y refuerce?

Reflexionando sobre el cambio de artículos de la Constitución Española para que aparezca el Sistema Nacional de Salud, y quede reforzado y ordenado el derecho a la protección de la salud.

Basado en :  Repullo JR. La sostenibilidad del derecho a la protección de la salud en España. Conversar. 2017. (4): 5-9. ISSN 2530-2876.



1.- Lo que está mal articulado acaba siendo disfuncional y poco sostenible.

La insoportable levedad del entramado legal e institucional de la sanidad pública española, es el inevitable punto de partida. Algunas ideas de una publicación anterior pueden sintetizar este escenario.[1] El sistema público de salud que atiende a la práctica totalidad de los españoles y residentes recibe el nombre de Sistema Nacional de Salud (SNS). A pesar de lo que parecería indicar dicho nombre, se trata de un sistema muy poco definido, y con notables debilidades institucionales y funcionales.

Como es lógico en todos los entramados institucionales, el SNS ha sido el resultado de un complejo proceso histórico, a lo largo del cual se ha ido produciendo una transición progresiva de un modelo vinculado a la Seguridad Social y financiado por cuotas hacia otro inspirado en los Servicios Nacionales de Salud de orientación poblacional y financiado por impuestos.

Por eso se explica que hubo una migración de un modelo tipo “Bismarck” (Seguro Social Sanitario), a otro modelo de tipo “Beveridge” (Servicio Nacional de Salud), aunque dicho proceso fue incompleto y en algunos aspectos inconsistente.

De hecho, la Constitución Española, enraizada en los orígenes bismarkianos aunque con aspiraciones universalistas beveridgianas, articuló con ambigüedad el equilibrio entre realidad y deseo, con una redacción de los artículos 41 y 43 particularmente enigmática y confusa.
Así, cuando se habla de Seguridad Social, en aquella época (1978) incorporaba la mayor parte de la sanidad pública para trabajadores y beneficiarios; de ahí que el término ASISTENCIA quedaba contextualmente "sanitarizado", pero no se aclaraba explícitamente su contenido y alcance material.
 Artículo 41
Los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad, especialmente en caso de desempleo. La asistencia y prestaciones complementarias serán libres.

Y cuando en el artículo 43 se habla explícitamente de sanidad (protección de la salud), se introduce el descriptor SALUD PÚBLICA (de uso más anglosajón que español), reforzado por el concepto de "medidas preventivas" que se formula en primer lugar. El resultado de esta semántica es que no acaba tampoco de explicitarse si la ATENCIÓN SANITARIA A LOS CIUDADANOS entra explícitamente en este punto de salud pública y protección de la salud, y con qué contenidos y alcance.
Artículo 43
1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud.
2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto.

Esta ambivalencia de origen se ha acoplado con una descentralización de competencias y financiación a las Comunidades Autónomas (CCAA), que han recibido la transferencia de la práctica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad pública de las diferentes administraciones. 

Desde enero de 2002, las CCAA se configuran como la administración territorial especializada en la gestión de servicios públicos tan importantes como la sanidad, la educación y los servicios sociales; la sanidad es el que mayor peso económico tiene, con cerca del 40% del presupuesto de gastos.
Los inevitables conflictos institucionales se anestesian y quedan silentes (pero enquistados) gracias a la expansión económica del sector. Una década de fuerte crecimiento económico, con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbanística y la economía recalentada, impulsa una espiral de crecimiento rápido del gasto sanitario público acoplado con la generalización del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar). Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad.

La crisis económica de 2008, que llega a la sanidad pública de forma ya muy apreciable en 2010, pone en tensión todas las contradicciones y debilidades estructurales. El Partido Socialista busca fórmulas contemporizadoras basadas en la austeridad; tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos básicos que se habían consolidado en las tres décadas anteriores. Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la crisis económica y el déficit público; pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes, que no han sido explicitadas anteriormente.

La insoportable levedad institucional del SNS queda desvelada al comparar los cambios en el alcance del concepto de ciudadanía sanitaria: universalista de vocación en la Ley General de Sanidad de 1986 (PSOE-González), fuertemente descentralizado en las normas de transferencia y en las Leyes de financiación de las CCAA (Ley 21/2001 de PP-Rato y 22/2009 de PSOE-Solbes), que se intentó con poco éxito re-centralizar en la Ley 16/2003 de Cohesión (PP-Aznar), que volvió a intentar re-universalizarse en la Ley 33/2011 de Salud Pública (PSOE-Zapatero) y que  en el RDL 16/2012 de "sostenibilidad" retrocedió bruscamente a un concepto por el cual los afiliados y beneficiarios volvían a quedar definidos por la cotización a la Seguridad Social, la relación con el mercado de trabajo, la renta personal y derechos de residencia.

2.- La extensión del alcance de la salud y sus costes complican redefinir el gradiente de protección de la Constitución Española a la Salud de los ciudadanos.

En otro trabajo[2] se explicaba el proceso por el cual la sanidad se ha ido expandiendo como concepto; no sólo por el avance científico técnico de la medicina, sino también por la medicalización (y medicamentalización) del malestar; la expansión combinada de necesidades y gasto, constituían un reto para la sostenibilidad de la sanidad pública; en dicho artículo se expresaban las seis dimensiones que suponían desafíos para una sostenibilidad interna: lo caro, lo leve pero muy frecuente, lo frágil, lo sofisticado, lo complejo y lo estérilmente preventivo.

Estas seis dimensiones son en buena medida las que condicionan la sostenibilidad interna de los sistemas públicos de salud, y los que lastran el desarrollo de la propia medicina moderna. Pero también tiene el efecto de alterar el concepto de necesidad. Es por ello que, cuando se recoge el derecho a la salud, y se intenta indagar sobre la jerarquía e importancia del mismo en el conjunto de normas constitucionales y legislativas, lo que emerge es la heterogeneidad del concepto salud y su difuminación por territorios de imposible comparabilidad.

En el artículo 15 de la Constitución encontramos la máxima protección a eventos que hagan peligrar la vida, amparados por los derechos y deberes fundamentales, y que puede ser invocado directamente por los ciudadanos:
Artículo 15
Todos tienen derecho a la vida y a la integridad física y moral, sin que, en ningún caso, puedan ser sometidos a tortura ni a penas o tratos inhumanos o degradantes...

A mucha distancia de esta alto nivel de protección constitucional se encuentran  los precitados artículos 41 y 43, que forman parte del CAPÍTULO TERCERO que regula los "principios rectores de la política social y económica", y cuya exigibilidad requiere el desarrollo de dichos principios por la Ley.

En el precitado trabajo se buscaba crear criterios de ordenación de necesidades de salud, de acuerdo al impacto negativo que produce un problema de salud:

a) Perjuicio individual: Referido al efecto que tienen los problemas de salud en las personas y la capacidad de la intervención sanitaria para reducir dicho impacto.
b) Perjuicio social: Enfoca los problemas de salud desde la sociedad como sujeto que recibe el impacto de los problemas de salud.
c) Perjuicio económico: Recoge la dimensión económica en el impacto individual y social de los problemas de salud.

Y se formulaban tres niveles genéricos para cualificar el grado posible de protección:
Nivel 1. Protección reforzada. De necesaria aplicación a necesidades sanitarias que apelan directamente al derecho a la vida, o conectan de forma directa con la integridad física y moral de la persona (Artículo 15 de la CE).
Nivel 2. Protección tutelada. Se aplica a necesidades sanitarias que expresan claramente contenidos de asistencia sanitaria de los artículos 41 y 43, y en los que la carga de la prueba para excluir o reducir la protección y cobertura debe recaer en el legislador que además debe formalizarlo.
Nivel 3. Protección selectiva. Se aplica a necesidades sanitarias que conectan con preferencias o demandas del ciudadano, y cuya conexión con los artículos 41 y 43 no es directa: el legislador asume la carga de la prueba para incluir las prestaciones y cobertura de estas necesidades dentro de la responsabilidad pública.

Sobre la base de los anteriores conceptos de impacto (perjuicio) y niveles de protección, cabría ensayar una manera de reforzar y ordenar los preceptos constitucionales relativos a la protección de la salud. 

  
3.- Revisar la Constitución, para corregir las imperfecciones y fomentar la sostenibilidad.

Si se abriera un escenario de modificación o perfeccionamiento del texto constitucional, los razonamientos anteriores aconsejarían una serie de modificaciones en el doble sentido de clarificar el contenido y alcance de los derechos de ciudadanía sanitaria, y la protección que ameritarían los diferentes tipos de necesidades de salud. A efectos puramente demostrativos, y de promover la discusión práctica, se hace a continuación un intento de redacción alternativa.

ADICIÓN AL ARTÍCULO 15 (primer párrafo): PARA CONSOLIDAR SU ALCANCE Y FACILITAR SU APLICACIÓN
Todos tienen derecho a la vida y a la integridad física y moral, sin que, en ningún caso, puedan ser sometidos a tortura ni a penas o tratos inhumanos o degradantes. Este derecho ampara a los que padezcan enfermedades o accidentes que hagan peligrar la vida, afecten de forma directa y grave a órganos y sistemas corporales, reduzcan de forma severa la autonomía del individuo, y pongan en peligro la salud de terceros.

ADICIÓN AL ARTÍCULO 31 (punto adicional): PARA ESTABILIZAR LAS OBLIGACIONES FINANCIERAS CON EL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD Y SU ORIENTACIÓN A LA PROTECCIÓN DE RENTAS Y A LA EQUIDAD

4. La financiación de los servicios sanitarios y sociales asegurará la protección contra el empobrecimiento, ruina y exclusión de individuos y familias, y promoverá activamente la incorporación de todos los colectivos en esquemas integrados de cobertura basados en la equidad de acceso en función de necesidad.

MODIFICACIÓN Y ADICIÓN AL ART. 41: PARA DAR VISIBILIDAD INSTITUCIONAL AL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Y DIFERENCIARLE DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL (la eliminación de la referencia a prestaciones complementarias es por la irrelevancia de la misma tanto por su indefinición como por su contenido)
Los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad, especialmente en caso de desempleo. La asistencia y prestaciones complementarias serán libres. Las cobertura de las necesidades de atención sanitaria se desarrollará por el Sistema Nacional de Salud.
MODIFICACIÓN DEL ART. 43: ADICIÓN AL PRIMER PÁRRAFO PARA PROMOVER EL REFORZAMIENTO PROPORCIONADO DE LA PROTECCIÓN CONSTITUCIONAL AL DERECHO A LA PROTECCIÓN DE LA SALUD a través del SNS.
1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud a través del Sistema Nacional de la Salud, que armonizará la financiación y la cobertura prestacional y económica, y articulará la cooperación y cohesión de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas y de los propios de la Administración Central del Estado.
La Ley garantizará la atención sanitaria universal, equitativa, de calidad, y gratuita en el momento de la utilización de servicios, no pudiendo establecer exclusiones en los problemas de salud vinculados al Artículo 15, y debiendo justificar cualquier limitación a otros problemas de salud que supongan malestar, sufrimiento, alteraciones funcionales, o merma apreciable en el bienestar físico, psíquico y social de los ciudadanos.
La Ley podrá establecer la participación del usuario en el coste, que no tendrá objetivo recaudatorio sino de fomento del uso apropiado. A dichos efectos establecerá un gradiente por efectividad y necesidad, y garantizará que se mantenga la accesibilidad económica a través de techos máximos de aportación y exenciones por grupos sociales, morbilidad, o productos-servicios.
La Ley no amparará en la cobertura pública aquellas prestaciones basadas en preferencias, aspiraciones y necesidades particulares de ciudadanos que no tengan una relación ni significativa ni probada científicamente en la restauración o mejora de la salud.

Estas propuestas, como se decía al principio, tienen un propósito de facilitar la visualización de un debate necesario, más que aportar una alternativa específica de enmiendas. La tendencia a debates retóricos e interminables puede posiblemente mitigase si saltamos a discutir sobre cómo redactar entre todos un marco constitucional más actualizado y realista que aporte las necesarias garantías a nuestro ciudadanos, y que promueva una mayor solvencia institucional al Sistema Nacional de Salud.

  




[1] Repullo JR. La sostenibilidad de las prestaciones sanitarias públicas. En: Presno-Linera MA. Crisis económica y atención a las personas y grupos vulnerables. Oviedo: Procuradora General del Principado de Asturias (libro electrónico, colección PROCURA); 2012.

[2] Gómez-Franco T, Repullo JR. Buscando el reforzamiento constitucional efectivo y proporcionado del derecho a la protección de la salud. Universitas. 2015(23): 13-34. Disponible en: http://e-revistas.uc3m.es/index.php/UNIV/article/view/2945/1647

jueves, 1 de junio de 2017

REFLEXIONES SOBRE LA FORMACIÓN EN ADMINISTRACIÓN SANITARIA DE LA ESCUELA NACIONAL DE SANIDAD

REFLEXIONES SOBRE LA FORMACIÓN EN ADMINISTRACIÓN SANITARIA DE LA
ESCUELA NACIONAL DE SANIDAD

(Notas para la Conferencia del 31 de Mayo de 2017)

1- INTRODUCCIÓN

Voy a aprovechar esta oportunidad para compartir reflexiones sobre este complejo y cambiante campo de la Administración Sanitaria; bueno, en cierta medida serán "meta-reflexiones" trufadas de experiencia y la valoración personal.

2- LA ADMINISTRACIÓN SANITARIA

Cuando aterricé desde la medicina en este campo de la administración y gestión sanitaria, me llamaron la atención dos contrastes:

  • ·       El contraste entre la densidad y legitimidad de la medicina y la levedad de los saberes y técnicas de la gestión.

  • ·       Y también contraste entre la solidez metodológica y práctica de la salud pública y el batiburrillo de temas y herramientas que componía los programas formativos en el "management" sanitario.


Este contraste me ha empujado desde siempre en la búsqueda de un cuerpo doctrinal de la administración sanitaria; pero ni siquiera con el nombre nos ponemos de acuerdo: gobierno, gestión, gerencia, políticas, función directiva, liderazgo, management...

Me asomé entonces al citado batiburrillo, buscando en cada elemento sus marcos científicos de referencia; y encontré un hallazgo sorprendente: eran disciplinas muy sólidas y con una envidiable coherencia interna. Me percaté de que esta enorme ventaja provenía de su anclaje en un paradigmas de pensamiento propio: derecho, economía, política, psicología, contabilidad, ingeniería, arquitectura, sociología,...

Quién tuviera esta densidad auto-centrada, basada en cimientos fundacionales de conocimiento compartido; pero de pronto reparé en que la propia medicina era ajena a este marco de especialización del saber; se parecía en cierta medida a la gestión...

Y en efecto, la medicina es un caso atípico; en medio de todas las ciencias; Andreu Segura dice que no es ciencia sino arte (o artesanía, según talento, añadiría yo); usa la física, la química, la biología, la ingeniería, ... para aplicarla a problemas (¿metaciencia quizás?)

Podría ser que también la administración sanitaria fuera una disciplina aplicada, y por ello inevitablemente oportunista y parásita obligada de otros saberes; y para ello contaría con un armario de herramientas muy diversas para ser usadas en el abordaje de problemas concretos.

Lo que definiría a las disciplinas aplicadas no serían por lo tanto sus paradigmas de conocimiento fundacional, sino el ámbito y alcance de aplicación de las mismas. Y también de los valores y visiones con las cuales se produce dicha aplicación.

No pretendo aquí comparar a la medicina con la administración sanitaria, más que en clave epistemológica. Está claro que la medicina goza de mayor predicamento social que la gestión (suelo usar la metáfora de la bata frente a la corbata).

Además, las cosmologías de ambas no resisten la comparación en términos de aprecio social: La de la medicina tiene un aroma mágico-mítico desde la prehistoria; adquirió prestigio humanitario y sabio desde Hipócrates a Galeno; creció con su insaciable deseo de conocer desde el Renacimiento;  y se invistió del manto de la aristocracia científica desde la Revolución Francesa. En contraste, la cosmología de la administración es humilde e instrumental; otros son los que le marcan los objetivos, y ella intenta maximizar los resultados. Quizás el valor central sea evitar el despilfarro, conseguir "valor por los recursos", escudriñar la forma en la que se organizan y desarrollan los procesos para mejorar los resultados...

Pero la medicina, en la segunda mitad del Siglo XX se ha ido haciendo compleja, interdependiente, cara y conflictiva; cada vez hay más problemas para dar respuesta a necesidades y preferencias sociales, de los pacientes y de sus familias.

Mi tesis es que desde el inicio del presente siglo, la alianza entre bata y corbata es esencial para hacer internamente sostenibles tanto los sistemas sanitarios públicos, como la propia medicina moderna. La calidad asistencial hoy se nos presenta entreverada de componentes organizativos y de gestión.

El desiderátum de la "gestión clínica" no es un eslogan perverso de los políticos o gestores que quieren complicarle la vida a los clínicos para que gasten menos y obedezcan más; es un requerimiento interno, que está en el corazón de la inmensa mayoría de nano-decisiones clínicas.

3- MACRO-MESO-MICRO

La hibridación entre medicina y gestión (o entre sanidad y gestión, por ser más inclusivo), cuando se observa, es mucho más conspicua de lo que en principio se imagina. Aunque en cada nivel de gestión de viste de diferentes atuendos.

En la Macro-Gestión, domina la política, la economía, la sociología, el derecho en su marco institucional... Si tomamos la Salud Pública como ciencia, este también sería su nexo principal de contribución doctrinal. Las funciones directiva de planificación y organización dominan claramente.
En la Meso-Gestión, las ciencias económicas y empresariales toman el relevo, acompañadas de ramas aplicadas del derecho (mercantil y administrativo), la contabilidad, la psicología y ciencias de la organización, la comunicación, la estadística, la investigación operativa, la arquitectura, las ingenierías, etc. La función directiva relativa a personas y liderazgo domina claramente.
En la Micro-Gestión, hablamos de un territorio relativamente nuevo, donde los propios profesionales de la medicina y la enfermería deben internalizar las disciplinas de la administración sanitaria.

4- ADMINISTRACIÓN SANITARIA Y SALUD PÚBLICA

Hay mucha formación en administración y gestión sanitaria. Bueno, antes había más, ahora parece que ha decaído el entusiasmo en la oferta.

Una gran parte de los másteres y diplomas se producen desde las Escuelas de Negocio, y programas formativos de Universidades dirigidos al mundo del Management.

Nosotros reconocemos que muchas de estas ofertas tienen un importante valor; seguramente para la gestión comercial de la sanidad tienen una gran utilidad. Pero para trabajar en entornos púbicos, creemos que algunas coordenadas deben ser modificadas. Por eso tiene tanta ventaja trabajar en una Escuela de Salud Pública. Es el entorno apropiado para complementar la cantidad de servicios por calidad en la atención; para substituir facturación por maximización del valor al presupuesto asignado; para combinar eficiencia productiva con eficiencia asignativa.

Y, sobre todo, para llevar los resultados de la gestión sanitaria mucho más lejos de la mera actividad, del número de pacientes tratados, de procedimientos realizados, o de cirugías y consultas: ir a los OUTCOMES, a los resultados remotos y finales, allá donde la salud individual y la colectiva se vuelven a fundir en una auténtica eficiencia social, universalidad y equidad.

5- ADMINISTRACIÓN SANITARIA Y COMPLEJIDAD

La medicina lleva siglos adaptada a lo más complejo y caótico que cabe imaginar: el ser humano, en sus tres dimensiones biológica, psicológica y social. En consideración a esta obligada convivencia con la incertidumbre, la sociedad otorga a los médicos autonomía y holgura clínica para lidiar con la variabilidad que surge de esta complejidad.

A los gestores siempre les ha irritado esta holgura; siempre han vivido cualquier variabilidad como inapropiada, y han añorado el determinismo industrial...lugar donde se ha generado buena parte del pensamiento empresarial moderno.

Pero la gestión pública tiene que acostumbrarse a convivir con una creciente dosis de incertidumbre, si quiere adaptarse a la diversidad de situaciones políticas, económicas, culturales, sociales, tecnológicas, educativas,... a necesidades y preferencias de pacientes.

Curiosamente los médicos jóvenes empiezan a compartir la añoranza de una ciencia más dura y determinística. Quizás sea por la aparente linealidad de las preguntas de respuesta múltiple del examen MIR.  Para compensar esta tendencia, y redimirles de una idea equivocada que les puede hacer sufrir mucho con los pacientes, suelo usar la metáfora del surfista...

Un surfista profesional tiene una buena tabla (conocimientos), acumula experiencia de muchos años (competencia); pero ha de improvisar con cada ola en la que surfea; y además, ha de disfrutar de la variación y la diversidad. No puede pedirle a las olas que se comporten bien; que no varíen su curso; que sean similares; que se adapten a un plan establecido.

Pues el símil también nos vale a los gestores y directivos: aquí en la Escuela Nacional de Sanidad contribuimos a que cada cual salga con una buena tabla de surfear; y también le damos un kit para que la pueda ir arreglando y perfeccionando... porque también enseñamos una importante asignatura: aprender a aprender.

Pero la experiencia ha de dársela el mundo exterior... y aquí se necesita un cambio drástico en la estabilidad, progresión y promoción de la carrera gestora y directiva. De esto ya se ha hablado y no quiero insistir; pero en este reto del SNS nos jugamos conservar y acrecentar el capital directivo para el buen gobierno del sistema, para abordar reformas y para garantizar su sostenibilidad.

6- GOBERNANZA Y ÉTICA COMO CRISOL DE INTEGRACIÓN

No puedo dejar de citar el nexo entre gestión y profesionalismo; la ética de servicio público debe fundirse con la ética sanitaria, para crear los cimientos de una gobernanza virtuosa; no sé si esto se puede enseñar; lo intentamos; pero es el conjunto de la sociedad, y sus representantes políticos y sociales los que a través de la ejemplaridad de sus comportamientos más pueden hacer, o dejar de hacer, para consolidar un espacio de decencia, honradez y compromiso.

Como solía decir Joaquín Ortuño en estas aulas… referido a los médicos, pero aplicables a todos: “Los sanitarios atesoran un gran repositorio de compasión y buenos sentimientos; y la gente lo sabe y lo valora. Pero no es fácil ser un islote de grandeza moral en medio de sociedades corruptas e indecentes”.


7- LA INTRA-HISTORIA DEL MASTER

Combinando todo lo anterior, creo que la historia evolutiva del MAS ha ido incorporando y desplegando todos estos elementos.

En la primera época el MAS era un programa presencial intensivo de un año; la gran mayoría de los estudiantes nos los mandaba la Dirección General del INSALUD; Lola Ruiz Iglesias lo puso en marcha, con un aroma británico y la pasión que ella pone en todas las encomiendas.
Al otro lado del pasillo del Pabellón 6, Manolo Evangelista, Santiago Rubio y Begoña Maestro (tempranamente fallecida tras su jubilación), trabajaban en paralelo montando un Master en Economía de la Salud. Intentaron hacer un programa integrando visiones diversas: las de José Barea y Vicente Navarro; titánica tarea para los que conocieron a los protagonistas.

En paralelo se desarrolló un potentísimo programa de formación en Gestión de Enfermería, impulsado por la infatigable Lola Royo; y con menos extensión, también iniciamos línea de formación específica para las direcciones de gestión. 

Otras personas continuaron la tarea del MAS en los siguientes años; Ignacio Riesgo, Pedro García y yo mismo. Luis Ángel Oteo sube a bordo a partir de 1996, creo recordar. Y en este momento empezamos a integrar líneas formativas para potenciar la imagen integradora del Master en Administración Sanitaria.

Esto lleva a crear a finales de los años 90 dos especializaciones, y cursos puente de integración para otras trayectorias formativas.

Otras cosas ocurren en el camino: la colaboración con la UNED nos lleva a aprender a desarrollar unidades didácticas para la formación a distancia, que empleamos en el curso de experto en gestión clínica, y en el máster en dirección médica y gestión clínica. De la mano de Juan Gimeno, profesor y luego Rector de la UNED, lanzamos una línea colaborativa de formación en gestión clínica que ha sido una de las historias de éxito más importantes de esta casa.

En 2001 recibimos el premio a los mejores materiales didácticos de la UNED; y el mérito, además de atribuírselo a los autores de los textos, debemos hacerlo tanto a Santiago Rubio que les presionó para cumplir plazos, y a Paco Fernández que de forma diligente fue editando los textos.

Y sobre este legado de unidades docentes reconstruimos el propio MAS; cuando fuimos moviéndonos hacia el formato de educación a distancia. Primero fueron los 8 libros en la colección de DIAZ de SANTOS. Y al poco tiempo nos dimos cuenta de que los libros se desactualizaban y hacía falta otra forma de trabajar.

Nace así la idea de usar la colaboración con la UNED para mover el MAS del territorio de títulos de la ENS, al de títulos oficiales; títulos BOLONIA, del espacio europeo de educación superior. Luis Angel Oteo y yo mismo hicimos un acopio de energías, y decidimos poner al día todos los temas y volcarlos en el ESPACIO UNED como textos de acceso abierto; otro acierto, que nos lleva hoy a tener una de las webs más consultadas, con más de 400.000 descargas, y buena parte de los textos docentes traducida al portugués, por el uso que le están dando en Brasil.

De nuevo el mérito de esta reescritura y ampliación de nuestra colección está en los autores, pero también en Miguel Carrasco (revisor) y Luis Angel Oteo (revisor al cuadrado)… y en Paco Fernández como editor universal de los textos on-line. Santiago Rubio en esta época ya estaba jubilosamente jubilado… y bien que echamos en falta su enérgica capacidad de asustar a los autores retrasados en plazo.

José Ramón Mora fue el artífice de luchar contra un monstruo de cien cabezas llamado ANECA; un paraíso de pedagogos que piden papeles para validar y acreditar cursos, y que por la elegancia de este acto me abstendré de comentar sobre su validez interna, externa y mediopensionista. Chema Antequera ha retomado ahora esta ingrata pero necesaria tarea.

Felizmente conseguimos acreditarnos como master universitario oficial, y de ahí la amorosa U que convierte al MAS en un sonoro beso estampado en la cara de nuestros estudiantes MUAS.
Creo que el MUAS ha sido un gran acierto; no sólo porque para 60 plazas entran 500 solicitudes, incluso en época de sequía de inscripciones. Creo que es un buen producto, y las encuestas a estudiantes lo están expresando. Ahora está acabando la tercera promoción y aunque extenuados, estamos contentos de haber podido acreditar el título tras la auditoría del pasado año, y relanzar el programa para que el MUAS-4 tenga más nervio presencial y académico.

En la siguiente mesa cederé la palabra a mis compañeros; será en una clave más personal y evocadora que académica; pero bien está hacerlo así…

8- UNA PEQUEÑA HISTORIA PERSONAL

Cumplo ahora 25 años desde que en 1992 llegué a esta casa; me lo pidió José Manuel Freire, cuando estaba acabando mi Master en Londres; vine provisionalmente para estar una corta temporada… y ya ven ustedes; primera conclusión: ojo con las provisionalidades.

En los 12 años anteriores desde que acabé mi carrera de medicina, tuve un intenso aprendizaje en la gestión del Sistema Nacional de Salud, fundamentalmente en esa gran escuela, injustamente olvidada, que fue el INSALUD.

Confieso que siempre me ha fascinado cómo funciona un sistema tan grande y complejo como el sanitario. Y de hecho contaré una pequeña historia, la mía, explorando las instituciones buscando el centro del alma del sistema. Una búsqueda más filosófica que científica.

Empecé trabajando de inspector médico; pronto me encargaron tareas de gestión; allá en Segovia y luego en Alcorcón. Tenía una gran ignorancia, pero el respaldo de una institución impresionante y poderosa como era el INSALUD. Y eso tranquilizaba. Importante soporte cuando nos tocó afrontar la epidemia del síndrome tóxico, que tuvo un gran efecto en poblaciones periurbanas de Madrid.
Luego el destino me llevó a ser el director del hospital de Móstoles; hablo de una época donde aún no se había inventado el término “gerente”; bueno, al destino le ayudó que nadie quería ir, por ser un lugar muy conflictivo, y me mandaron al estilo INSALUD…

Médicos, enfermeras y el resto del personal estaban aterrorizados de abrir un hospital; eran muy jóvenes e inexpertos; pero les tranquilizaba verme a mí al frente de aquello. Lo cual era inexplicable, porque yo era aún más joven e inexperto, y aunque no lo manifestaba, tenía más pánico que ellos. Sólo me consolaba saber que tenía el respaldo de la Dirección Provincial del INSALUD; donde iba a pedir cosas, a que me aconsejaran, y me consolaran…

Un tiempo después me nombran subdirector provincial de servicios sanitarios del INSALUD de Madrid. Reuníamos a todos los directores de hospitales, y de las sectoriales de ambulatorios en nuestra salita de reuniones de SAGASTA 6; era lo peor de la crisis económica; ni un solo euro para invertir; mi Director Provincial era un internista del Ramón y Cajal muy decidido pero más inexperto que yo. Todos creían que estábamos en control de la situación; y esto les ayudaba; pero nosotros sólo confiábamos en la gente de la DIRECCIÓN GENERAL DEL INSALUD, en la calle ALCALÁ 56; menos mal que ellos sí que estaban en control de la situación…

Como si buscara el santo grial, mi siguiente trabajo fue de asesor de planificación del DG del INSALUD; el sancta sanctorum de la sanidad española. Sin embargo no encontraba yo fácilmente el alma del sistema entre tantos pasillos, tanta burocracia y tanta tempestad de movimientos. Es más, parecía como si ellos confiaran en que en los hospitales y en las direcciones provinciales estuvieran en control de la situación.

Menos mal, pensaba, que allá en el Paseo del Prado, en el Ministerio de Sanidad, había una lucecita encendida que velaba por la sanidad.

Y hacia esa luz me dirigí. Mi siguiente trabajo fue de jefe de servicio de acreditación y calidad asistencial de hospitales. Y de pronto observé que en el Ministerio tampoco estaban en control de nada, e incluso estaban mucho más lejos de la realidad de lo que yo imaginaba; vivían en un mundo de formas y sombras chinescas, regulaciones y conspiraciones que se iniciaban en un recodo del pasillo y acababan en la cuarta planta. Ellos confiaban en silencio que el INSALUD estaba en control de la situación y que gracias a eso podían seguir haciendo estrategia sistémica de fantasía sin ningún peligro real.

Me di cuenta entonces de lo portentoso del esquema organizativo. Nadie estaba en control, y aquello medio iba funcionando. Pero para que fuera posible, todos debían estar persuadidos de que alguien estaba en control de la situación. Este fascinante hallazgo me motivo a entrar en el estudio de los sistemas complejos adaptativos, y a replantearme cómo funciona realmente el gobierno y la gestión en contextos de complejidad y caos.

Pero; también he de decir, que cuando una organización compleja tiene un líder y un proyecto, y éste empujan abriendo espacios de futuro, con suficiente inteligencia y perseverancia… se pueden hacer cosas y se demuestra que las personas marcan la diferencia.

Es importante tener ventanas de oportunidad; y aprovecharlas; entre 1987 y 1991 el destino me dio esta oportunidad, con casi cuatro años de responsable de Planificación Formación e Investigación de la Consejería de Salud de Madrid. Una etapa de proyectos y realizaciones inesperada e impresionante…

Y aquí acaba la historia; tuve una crisis en 1991: demasiados cargos y responsabilidades, y poca formación; y decidí liarme la manta a la cabeza, pedí el cese a mi consejero y me largué a Londres a estudiar mi máster en Health Planning and Financing. Un año durísimo en lo personal pero maravilloso en lo intelectual.

Y una confesión final; a mi vuelta era una persona madura, sobradamente experimentada y preparada. Honestamente, yo creía que tendría oportunidades de aplicar el conocimiento en alguna responsabilidad en el sistema sanitario. Pero nunca volví a tener una oferta de alto cargo en el sistema. No quiero desmoralizar, pero parece que las reglas del juego no han sido ni son del todo meritocráticas.

Pero esta renuencia del sistema a emplearme, tuvo la virtud de anclar mi carrera en el mundo académico; donde he sido enormemente feliz y me he realizado en mi más profunda aspiración: estudiar, pensar, compartir, reflexionar… estar con centenares de compañeros y compañeras,  e intentar transmitir conocimientos, infundir ánimos, y generar valores necesarios para afrontar el día a día en las trincheras del sistema sanitarios.

9- ENTRE LA SATISFACCIÓN Y LA DECEPCIÓN

Tras 25 años veo muchas generaciones de profesionales con los que he compartido este magnífico espacio docente de la ENS; y no puedo ser más feliz, ni sentirme más satisfecho. Pero no puedo mirar ilusionado al futuro; no sólo  porque mi edad marca un límite biológico-laboral; también porque asisto impotente a la ausencia de docentes que puedan hace el relevo generacional; la jibarización progresiva de la ENS corresponde con una disminución del tamaño y funciones de la administración general del Estado en la función de sanidad. Como si estar transferida la sanidad supusiera el cierre de las funciones centrales.

No he parado desde 2002 de avisar y denunciar este despropósito. Toda la literatura dice que las organizaciones complejas se gestionan fundamentalmente por conocimiento. Pero veo que la visión dominante el Estado central escapa de responsabilizarse de los servicios personales, sanidad, educación y servicios sociales; los servicios de Bienestar. Y enfoca su visión desde las tres ERRES: recaudar, repartir y luego regañar. A una enorme distancia terapéutica de los problemas. Así no se cohesiona; así no se dirige; es un enorme error, que pagaremos caro.

En todo caso, serán las nuevas generaciones las que deban ir enfrentando el problema; yo no quiero caer en la decepción o la melancolía; al menos no aquí y ahora; prefiero quedarme con lo realizado; que creo que es mucho.

Nuestros antiguos estudiantes hoy están en primera línea, y han sido y están siendo parte esencial de la respuesta que la sanidad española ha dado a los problemas de la crisis financiera manteniendo la operatividad de los servicios. A ellos quiero rendirles homenaje en este momento. Son la razón de ser de esta casa; son la esperanza del SISTEMA NACIONAL DE SALUD; y son la buena gente que justifica una vida dedicada a la docencia.


Muchas gracias; de todo corazón; muchas gracias.

viernes, 28 de abril de 2017

¿CAMAS DE MEDIA-LARGA ESTANCIA?: ¡SÍ, GRACIAS!; pero A MAS A MAS... Y SIN DESTRUIR LAS DE AGUDOS.

La propuesta del Consejero de Sanidad de Madrid de dedicar camas de determinados hospitales a la modalidad de media-larga estancia ha recibido una gélida bienvenida; quizás porque evoca otras propuestas extravagantes y malintencionadas, como aquella de convertir al Hospital de la Princesa en una especie de "Geriátrico de Alta Especialización" (y que tanto contribuyó a desencadenar la "Marea Blanca".


Sin entrar en demasiados detalles locales, sería necesario aclarar algunos elementos para clarificar el panorama general.


1- España es campeona europea en pocas camas (en 2014 EU-28 países 5,21 por mil, y ESPAÑA 2,97 por mil).  Siempre ha sido así... por eso cuando otros países reconvertían hospitales en centros socio-sanitarios, nosotros mirábamos boquiabiertos, porque aunque no teníamos camas residenciales, nuestro parque de camas hospitalarias era exiguo.

2- Y, lógicamente, somos campeones galácticos en escasez de camas de media-larga estancia. Según Eurostat 2014, las camas no de agudos (totales menos curativas) eran de un 1,25 por mil, mientras que en España apenas llegaban a 0,6.

3- La familia española (sobre todo las mujeres como madres, cónyuges e hijas) es la que ha compensado esta carencia de cobertura institucional, tanto de los cuidados a la convalecencia, como de la atención a la discapacidad y merma de la autonomía. Los poderes públicos españoles, salvo el espejismo decepcionante del sistema de ayuda a la dependencia, parece que ni están ni se les espera para ayudar con esta enorme carga de esfuerzo y coste.

4- Teniendo muy justas las camas hospitalarias (sobre todo de agudos) la burbuja del ladrillo sanitario de los años 2000 se dedicó a expandir la red sanitaria pública, sobre todo con un modelo de "hospitales de proximidad", que a veces estaban bien planificados, otras veces no, y siempre eran bienvenidos por alcaldes y vecinos; hospitales hechos con el patrón de "mini-hospital general", clonando características del hospital de agudos (con la necesaria jibarización). Los pacientes convalecientes, frágiles o  terminales, que precisaban otro tipo de hospital, siguieron pendientes de que llegara su momento...

5- Pero la burbuja tenía más querencia por los metros cuadrados construidos, que por el personal necesario para dotarlo; de manera que se comienza un lento proceso de migración de plantillas de los grandes transatlánticos a las lanchas rápidas recién abiertas: bien pasiva (amortizo plantilla en un sitio y voy creando empleo en otro), o bien activa (redistribuciones de efectivos facilitados con garantías jurídicas y convocatorias que bombean interinos y precarios).

6- El resultado del modelo español de expansión de la red, fue que en una parte del sistema se fueron cerrando camas y adelgazando servicios (a veces había grasa, pero en otras ocasiones se provocó anorexia), mientras que en otra parte se iba creciendo, o al menos no se disminuía.

7- Una forma (imperfecta) de visualizar este fenómeno es la diferencia entre camas instaladas y camas en funcionamiento. En la siguiente tabla vemos que en los hospitales financiados por el SNS habría una reserva potencial de expansión interna de un 12%; en Madrid, donde la burbuja sanitaria tuvo un dinamismo espectacular, sube al 21%. 

Recordemos que las camas instaladas se definen como las que constituyen la dotación fija del centro, aunque no estén en servicio por falta de personal o equipamiento, por obras o por no ser necesarias en función de la demanda asistencial.  


2014
SISTEMA DE INFORMACIÓN DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA
Portal Estadístico del SNS


CAMAS INSALADAS



CAMAS EN FUNCIONAMIENTO



% INSTALADAS sobre FUNCIONALES


CASTILLA-LA MANCHA
       5.300  
       4.217  
         25,7  
CEUTA Y MELILLA
          420  
          345  
         21,7  
MADRID
      15.354  
      12.705  
         20,9  
CASTILLA Y LEÓN
       7.347  
       6.455  
         13,8  
COMUNIDAD VALENCIANA
      11.208  
       9.887  
         13,4  
ILLES BALEARS
       2.561   
       2.263  
         13,2  
CANARIAS
       4.797  
       4.248  
         12,9  
ARAGÓN
       4.530  
       4.026  
         12,5  
Total
    122.405  
    109.435  
         11,9  
C. FORAL DE NAVARRA
       1.620  
       1.469   
         10,3  
ASTURIAS
       3.153  
       2.870  
           9,9  
ANDALUCÍA
      15.239  
      13.873  
           9,8  
REGIÓN DE MURCIA
       3.191  
       2.935  
           8,7  
PAÍS VASCO
       6.346  
       5.840  
           8,7  
CATALUÑA
      27.096  
      25.019  
           8,3  
GALICIA
       8.233  
       7.627  
           7,9  
EXTREMADURA
       3.642  
       3.414  
           6,7  
CANTABRIA
       1.372  
       1.292  
           6,2   
LA RIOJA
          996  
          950  
           4,8  

8- Lo anterior significa que se pueden aumentar sin grandes cambios estructurales (ni largas demoras o importantes costes de adaptación) las camas de media larga estancia por "expansión interna"; solución que tiene pros y contras; pros, porque al estar dentro de un hospital general comparten servicios clínicos, centrales y generales; contras, porque al estar bajo un mismo techo es difícil diferenciar el tipo de cuidados y las políticas de ingreso y alta; y además, porque al andar estrechos de camas de agudos, es fácil que el hospital general invada al hospital de media-larga estancia virtual que hemos creado como camas específicas empotradas en aquel.  

9- ¿Existe una solución peor?; sí, aunque hay que ser muy atrevido,  inconsciente o doctrinario para ensayarla: seguir comiéndose camas de agudos para crear camas de media-larga-estancia; desvestir a un santo para vestir otro. Si además llueve sobre mojado (se transforman selectivamente en hospitales ideológicamente antipáticos para el poder, y se dejan tranquilos a los centros amigos) la posibilidad de deterioro de la sanidad pública aumenta exponencialmente.

10- ¿Solución... o apaño puntual? Si tanto preocupa la falta de recursos de Medial y Larga estancia, se puede jugar a una expansión interna A MÁS A MÁS (como dicen los catalanes «a més a més»). 

Y de paso, recordar que planificar un poquito no duele tanto, y ahorra muchos dolores de cabeza para el futuro... ¿porqué no hace un buen plan de instalaciones sanitarias y socio-sanitarias para atención de media-larga estancia y cuidados de pacientes frágiles y terminales.