miércoles, 15 de febrero de 2017

Recordando a Lolo Oñorbe, gran salubrista, mejor amigo

PALABRAS DE JOSE REPULLO PARA EL HOMENAJE A 
MANUEL OÑORBE DE TORRE

Nos toca a José Manuel y a mí presentar este acto de homenaje a nuestro compañero y amigo Manuel Oñorbe, en esta casa de la salud pública española, que es la Escuela Nacional de Sanidad. He intentado huir de los tópicos y explicarme qué es lo que nos impulsa a convocar este acto, a venir a este lugar y a escenificar nuestro respeto y aprecio por su persona y por su desempeño profesional.

Puede ser un acto instintivo para compartir el dolor; siempre que se va uno de los nuestros queda un hueco, una orfandad, una desesperanza… Pero también puede ser que nuestra conciencia necesite de los recuerdos como alimento natural de nuestra propia identidad.

Porque la vida no se expresa como un pasado lineal, como un trascurrir de calendario, como una sucesión de días y noches. Tampoco como un currículum de eventos notorios o espectaculares. El pasado se va enhebrando a través de momentos especiales para cada uno; buenos y malos; pero sobre todo buenos, que son los que debemos alimentar y cuidar.

Pilar, mi mujer, habla de “momentos tesoro”; instantes excepcionales donde la vida se muestra en plenitud, y somos capaces de disfrutar de un relámpago de felicidad. Y desde hace mucho tiempo se dedica a coleccionarlos en su recuerdo. Sé que Jose Oñorbe tiene una pulsión similar por no perder el pasado, lo que le lleva a filmar incansablemente buena parte de sus idas y venidas… Cuando miro atrás, veo a Lolo en muchos “momentos tesoro” de mi vida; y estoy seguro de que vosotros sois capaces también de encontrarle en imágenes felices del pasado que emergen de las brumas del olvido con una claridad sorprendente.

La psicoanalista Danielle Quinodoz, se preguntaba cómo “inscribir la vida en el tiempo”, y hablaba también de estos momentos, usando la expresión “segundos de eternidad que dan sentido a una vida”.  Porque la vida no es lineal; la urdimbre de las emociones y los afectos es la que permite construirnos como personas, vivir el presente y ser capaces de dar sentido al futuro. Contaba Danielle una anécdota …
  • ·     Yo tenía seis años y desgranaba guisantes con mi abuela… Me oigo entonces preguntarle: Si te anuncian que vas a morir en un cuarto de hora, ¿qué haces?
  • ·     Mi abuela me miró con atención y me respondió: Seguiría desgranando guisantes contigo.

 Estoy convencido de que para poder continuar con nuestras vidas, es una excelente idea recordar juntos los segundos de eternidad que compartimos con Lolo. Pues para eso estamos hoy aquí; para recrear con serenidad y afecto al amigo que surge del pasado, a través de momentos especiales que nos trae la memoria, cargados de emoción; unos recuerdos que nos ayudan a seguir viviendo; a convertir la ausencia en presencia;  a transformar melancolía en alegría.

Gracias a todos por estar aquí… para recrear con nuestra evocación compartida a Lolo, para fortalecernos con esos recuerdos, y para así poder seguir desgranando los guisantes de la vida.

Madrid, a 15 de febrero de 2017

jueves, 2 de febrero de 2017

El laberinto conflictivo de las fusiones hospitalarias; ¿volver al pasado, o buscar alternativas?

Las fusiones de hospital han entrado en la pugna maniquea: a favor o en contra; dos hospitales completos,… o tres… Sólo faltaba un bucle de irracionalidad en el espacio público para complicarnos un debate difícil pero necesario.

Desde una razonable distancia terapéutica con los conflictos de Granada, y con una protectora desinformación local, voy a intentar ordenar algunos argumentos técnicos sobre los retos de reorganización de los hospitales en redes subregionales. Ya me voy poniendo también la chichonera…

1- La medicina moderna no cabe en un solo hospital; por grande que sea; por completo y terciario que se conciba o diseñe. Las 50 especialidades y 200 subespecialidades o áreas de alta especialización que hoy existen, precisan de un anclaje diferente al del clásico edificio hospitalario, concebido como una institución cerrada.

2- Para que un especialista y su equipo alcancen la excelencia clínica no basta con títulos o cursos, ni con nombramientos formales; deben escalar una ardua curva de experiencia que requiere un número de casos, tiempo de aprendizaje de habilidades y estímulo de la pericia, organización de recursos y procesos, evaluación de resultados, y maduración del equipo clínico como una comunidad de conocimiento y práctica profesional.

3- La anterior restricción tecnológica y competencial parece apuntar a un modelo donde las especialidades (y sus sub-especialidades anidadas) van a requerir espacios mayores que los actuales hospitales; las redes subregionales que articulan y distribuyen la demanda de alta especialización puede ser una buena alternativa, no sólo para optimizar el uso de las tecnologías, sino, sobre todo, para conseguir la concentración del volumen de casos que es precondición para la excelencia.

4- A modo de estimación: es posible que la consecución de una amplia autosuficiencia en la cartera asistencial actual, exija llegar al millón de habitantes, y encuadrar las entre 2.000 y 3.000 camas hospitalarias (de todo tipo). Por supuesto que nadie propugna concentrar esta capacidad y construir semejante mole asistencial en un único locus físico. Se trata de encontrar una alternativa que concilie la accesibilidad del hospital, con la concentración de la alta especialidad.

5- Es posible que aún no sepamos hacerlo; pero parece sensato pensar en una red de centros de distinto formato, tamaño, función, y orientación de su cartera de servicios; una red que ha de trabajar con una coordinación e integración clínica impecable. Debería ser una malla permeable, que permitiera la circulación de profesionales, pacientes e información a una alta velocidad y rendimiento. En otros países europeos está ocurriendo; en un reciente estudio sobre el futuro de los hospitales se aportaba esta información sobre fusiones

En USA -y en Europa, sobre todo en Alemania y Francia- más del 60% de los hospitales forman ahora parte de alguna forma de partenariado, sistema o red, según se la defina en el país, con unificación y normalización del 'backoffice' (sobre todo cuando la efectúa el sector privado). En Inglaterra, en cambio, un fenómeno bastante similar ocurrió sin privatizaciones mediante uniones de centros públicos vecinos; 112 de 223 hospitales generales de corta estancia se «fundieron» entre 1997 y 2006 .
Desde los años 90, los hospitales suecos también se han reducido a la mitad. Hoy sólo existen 53 hospitales generales y 7 regionales/ universitarios -muchos de ellos como grupos multi-ubicación, caso del de Skåne, uniendo en 2010 los de Malmö y Lund. Algunas integraciones tienen intenciones estratégicas mayores, como el Karolinsha Institut en Estocolmo, que con sus 15.000 empleados y 1.700 camas fusionó literalmente desde 2003 los dos grandes campuses investigadores de Solna y Huddinge.

6- Personalmente he podido visitar hospitales suecos, escoceses y franceses donde este proceso se está desarrollando de forma paulatina pero sostenida; llama la atención la integración bajo el marco del "Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Toulouse" (http://www.chu-toulouse.fr) de 12 establecimientos sanitarios con 2.962 camas y un presupuesto para el año 2015 de 1.123 millones de euros; esta concentración se ha combinado con una reorganización clínica: de una organización estructurada en servicios clásicos a una organización basada en una especie de Áreas de Gestión Clínica multi-especialidades denominadas pôles: incluyen 14 pôles médicos en función de áreas de conocimiento (por ejemplo: Anestesia y reanimación, Cardiovascular y Metabólico, Cefálico, Infantil, etc.), cinco pôles Médico-Técnicos (Biología, Imagen, Farmacia, Bloque quirúrgico y Salud pública y Medicina Social), y también 6 pôles de soporte logístico organizativo. A cargo de estas unidades hay un director clínico con el apoyo de una estructura de gestión propia. Los directores clínicos de los pôles forman parte del principal órgano de gobierno presidido por un director general, y con presencia de directores funcionales únicos para todo el centro.

7- Hay experimentos en marcha; algunos prometedores; la tendencia es clara. ¿Están funcionando bien? ¿Es una moda?... como siempre que hablamos de experimentos naturales a gran escala, podemos encontrar opiniones diversas y resultados divergentes. Mi interpretación sobre las experiencias es que son prometedoras cuando priorizan la integración clínica, y son irrelevantes o a veces contraproducentes cuando se limitan a la meso-gestión. Fusionar hospitales para ahorrar costes  gerenciales o directivos es un atajo que a veces hace perder el camino principal y olvidar lo esencial en la función de producción hospitalaria.

8- No puedo demostrarlo, pero estoy convencido de que las “fusiones asimétricas” son más fáciles, eficaces y eficientes: me refiero a una integración de un gran hospital (nodriza) con otros hospitales de diverso tamaño y función que actúan en el territorio; incluidos los comarcales o rurales, que tienen que existir sí o sí, pero que no pueden alcanzar la necesaria funcionalidad y calidad sin el respaldo de la red subregional. Ni tampoco fijar y motivar a su plantilla de profesionales.

9- Las “fusiones simétricas”  tienen muchos más problemas: juntar a dos dinosaurios a través de la imposición de una única cabeza gerencial y directiva, suele ser un modelo de “fusión fría” que acaba provocando “colisiones calientes” y reacciones en cadena. Las culturas profesionales son siempre de difícil manejo; no deberían de existir… pero creo honestamente  que hay que contar con la vanidad y el deseo de notoriedad y poder como un efecto colateral del profesionalismo. Pero contar con esta fuerza deletérea no significa que no se pueda contrarrestar; lo único que quiere decir es que este problema se desanuda de abajo a arriba, no de arriba abajo; y se hace más con maña que con fuerza; y se debe dejar un tiempo; y posiblemente facilitar que estos procesos sean asincrónicos y progresivos.

10- En este proceso de trasformación no existe el “bueno-bonito-barato”. Como ocurre en la naturaleza hay que optimizar variables en conflicto (el ave que vuela no corre, y la que corre no vuela). Se puede mantener una razonable accesibilidad de la población, pero ha de ser selectiva: no se puede poner todo en todos los lados, y no solo por una restricción económica, sino por la propia restricción técnica de los servicios de alta especialización.

11- Seamos provocadores: lo que tenemos que poner cerca de la gente son hospitales médicos de proximidad; donde los más frágiles y crónicos puedan ser atendidos de sus recaídas y recidivas; cerca de su casa y de su médico de familia. La medicina interna y la atención de urgencias y continuada son claves en este enfoque (en cierta forma así se plantea el papel de los clásicos “district hospitals” del Reino Unido. ¿Hemos acertado priorizando hospitales de proximidad con componente quirúrgico o maternal?; puede que si… porque para una intervención de cirugía programada (electiva) es concebible una razonable concentración: para el paciente es un evento singular y habitualmente irrepetible; incómodo, quizás, pero compensable con facilidades de desplazamiento y la mayor aceptabilidad de hospitales generales de referencia. Quizás no lo hemos sabido explicar a los alcaldes y la población: pero la accesibilidad no equivale a inmediatez; y la calidad asistencial no la dan las estructuras o los equipos, sino los profesionales bien entrenados y organizados…

12- Por simplificar no he querido incluir aquí reflexiones sobre el nivel asistencial de Atención Primaria; simplemente debo indicar que en el contexto de la integración en redes subregionales del hospital, lo complementario es la organización autónoma de los centros de salud, orientados a la comunidad, y con una capacidad real de influir en los hospitales en beneficio de sus pacientes. Los  británicos, al discutir sobre el tamaño óptimo de los Primary Care Trusts y Groups, parece que dieron con la cifra de 100.000 habitantes para coordinar la función gestora y de soporte de la atención primaria. Este tamaño (siempre que no haya ruralidad) puede ser indicativo para construir una plataforma de atención continuada y domiciliaria con capacidad de movilizar los recursos de atención social (recordemos que cada médico y enfermera de atención primaria tiene 20 pacientes hospitalizados… en sus casas… frágiles, terminales, inmovilizados…). No puedo extenderme, pero creo que el enfoque sintético y longitudinal de la primaria, diverge del analítico y por episodio del hospital, y por ello para beneficiarnos de esta complementariedad conviene mantener una potente y autónoma atención primaria (y por eso desconfío de las integraciones de área única que acaban con la abducción y anulación del enfoque sintético en beneficio del procedimental y episódico).


CONCLUYENDO...

La argumentación anterior puede ser aún débil; muchos elementos son hipótesis de trabajo y tendencias que se pueden visualizar a través del juicio experto  y el estudio de casos. Pero tomada en su conjunto da argumentos para repensar el hospital en clave de la complejidad de la medicina moderna.

El activismo social y sanitario es útil; en Madrid nos sirvió para parar una locura privatizadora promovida por unas autoridades sanitarias doctrinarias y que se habían alejado del interés general; pero se paga un precio: se sobre-simplifica la realidad, y se crea un territorio adversarial sobre el cual es muy difícil construir alternativas.

En Andalucía se ha dado un paso atrás en todo el proceso de fusión; en Granada se intenta volver a la casilla de salida;  se han entregado cabezas de directivos sanitarios para calmar el movimiento de protesta. Pero… ¿ahora que toca hacer?; replegarse al hospital institución cerrada, bastión de los servicios de especialidad, y reivindicadores de la multi-dotación tecnológica y de unidades de alta especialización sin pacientes suficientes? O más allá; ¿acallar el clamor popular con más “hospitales completos” en cada zona con una isócrona cuestionable o una población que aspira a no moverse?

Creo que buena parte del descontento en Andalucía proviene de la lejanía creciente entre la bata (profesionales) y la corbata (gestores); esto ha ocurrido en toda España, pero con matices. En Madrid y Valencia, por ejemplo, ha sido la interferencia política directa la que ha promovido un modelo de gerente cortesano adaptativo, con poco poder, y en general cordial con el establishment clínico (mantener apaciguadas a las tribus locales como garantía de continuidad en el cargo); en algunos otro lugares (Cataluña) la tradición gerencialista ha permitido cubrir algo más las vergüenzas de un cotesanismo ramplón (pero con similares objetivos durante los duros años de la austeridad). Creo que en Andalucía el cisma entre directivos y clínicos ha sido mayor; no puedo probarlo, claro, pero el resentimiento médico contra los gestores conlleva un rechazo a una dominación jerárquica vivida como tecnocrática y altanera.

En todos los casos hay que rectificar; porque las trasformaciones necesarias precisan reclutar a los clínicos; se necesita su iniciativa y su voluntad; es bottom-up (de abajo a arriba) es imprescindible; estamos en el siglo de la micro-gestión;  sólo las buena decisiones clínicas permitirán la sostenibilidad interna del Sistema Nacional de Salud. Y para fomentar este movimiento no necesitamos líderes activistas o sacrificios rituales de presuntos culpables; sino estructuras de organización y gobierno diferentes.  

Aquí volvemos al debate del Buen Gobierno; más distancia entre la política y la meso-gestión; menos distancia entre la gestión y los profesionales; órganos colegiados de gobierno con trasparencia y rendición de cuentas; gestión clínica: mucha, toda, de verdad; presupuestos anuales suficientes; contratos de gestión realistas y plurianuales; acuerdos de gestión clínica articulados y plurianuales; cuadros de mando visibles por toda la red… y modificar las reglas de dotación de personal para acabar con buena parte del empleo temporal y pracario.

Ahí, es ná…








domingo, 29 de enero de 2017

Los intratables conflictos de las organizaciones profesionales: a propósito de las Urgencias del Hospital de Segovia


No creo que tenga solución fácil el conflicto de las Urgencias del Hospital General de Segovia; iniciado con la renuncia de Mónica Lalanda por condiciones de trabajo que consideraba injustas e inaceptables; complicado por las posibles interpretaciones de maltrato; amplificado por las redes sociales; escalado por denuncia ante el Colegio de Médicos del responsable que se siente ofendido; e inevitable como procedimiento que no puede ser obviado por las normas  de instrucción deontológicas.

El conflicto también es intratable porque (y esto es de mi cosecha) los litigios inter-profesionales que se dan en contextos organizativos complejos no son resolubles debito a que no están todos los agentes implicados (¿y la administración que pone a presión a todos con la precarización y la falta de medios?), y porque falta “distancia terapéutica” para juzgar los hechos y los contextos dentro de la propia profesión médica provincial.

En mi experiencia de casi dos años llevando todos los expedientes disciplinarios de médicos de Madrid, aprendí que los conflictos entre profesionales dentro de organizaciones jerárquicas siempre llevan a pierdo-yo, pierdes tú, y perdemos todos.  Porque, una cosa es el juicio moral y otra es el procedimental; y, como ocurre en la justicia ordinaria, lo relevante es lo que se puede demostrar; y es ahí donde no hay simetría entre la virtud y la justicia; peor aún, con frecuencia la parte con más razón moral, puede perder los nervios y acabar actuando contra sus propios intereses dejando un reguero de elementos que jugarán en su contra. Nada particularmente nuevo bajo la faz de la tierra.

Mónica parece estar dolida; por la tibieza de los que creían sus personas más próximas, muchos dentro del mundo colegial médico; pero ésta presunta tibieza puede venir de la visión anticipada de las complicaciones actuales y futuras; puede ser por la mayor clarividencia de tener la mencionada “distancia terapéutica”: hay aprecio personal y profesional, pero hay también preocupación por los nubarrones legales que se visualizan. 

El fracaso de una mediación ensayada no ha ayudado a consolidar vínculos precisamente. Y, finalmente, el mundo colegial no puede dejar de sentir precaución ante el posible deterioro de sus instituciones, al someterlas a este tipo de “stress test” de imposible resolución feliz.

Pero también puede estar confundida por el apoyo entusiasta de gentes diversas: del precariado médico, sensibilizado contra el establishment profesional; del mundo sanitario que simpatiza con los débiles y abomina del gerencialismo inclemente; de un colectivo que de forma conspicua busca en cualquier problema colegial un argumento adicional para proclamar la necesidad de acabar con la colegiación obligatoria; y, finalmente, de un amplio colectivo político y social que desde la cultura del activismo social y profesional se adhiere a causas en función de la identificación con el más débil o con menos poder.

Hay que recordar que la cultura del activismo social y sanitario es importante; permite incluso detener decisiones muy lesivas (marea blanca contra las privatizaciones de Madrid); pero su formato “adversarial” no permite formular en positivo los cambios necesarios, ni puede ser alternativa al trabajo de construcción y reforma de las instituciones y organizaciones.  

Bien; este es el tamaño del problema; ¿coincide con el tamaño de la solución?: la inmolación en una gran batalla final es sólo un espejismo; al final todos salen perdiendo. Para mí está claro que tocaría de forma inmediata hacer una mediación (una segunda, o una tercera si fuera necesario) y encontrar una fórmula que permitiera restaurar la relación y sacar el conflicto de la vía (o vías) disciplinarias.

Además, creo que deberíamos reflexionar sobre la pertinencia de lo deontológico para juzgar problemas que se dan en contextos organizativos públicos (donde la autoridad administrativa tiene un poder dominante); porque además, lo deontológico y lo administrativo configuran universos desacoplados, como demuestra que una decisión de suspensión de colegiación tenga un controvertido o nulo efecto en la relación de empleo con centros del Sistema Nacional de Salud.

Junto a esto, se trataría de buscar alternativas “preventivas” a los conflictos; por ejemplo, que ante situaciones de gran tensión organizativa, un colegiado pueda solicitar la mediación de su colegio para interceder ante las autoridades gerenciales o clínicas a efectos de evaluar posibles situaciones injustas o inaceptables.

Y, por supuesto, en un plano más general habría que afrontar los problemas de base que añaden presión al sistema público de salud: recursos económicos, humanos, organizativos y de gobierno... sin ellos, cualquier gestor general o clínico se encuentra ante el antipático reto de tener que internalizar las restricciones y actuar como si fuera él el propio racionador ante sus compañeros.

¿Podremos sacar algo positivo de todo esto? Lo dudo mucho; pero al menos habría que minimizar daños y evitar tanto las sanciones como la deslegitimación de personas e instituciones.


viernes, 30 de diciembre de 2016

Incentivación y Motivación... mucha confusión en temas clave...

En los foros de debate con los estudiantes de los cursos de la ENS surgen temas muy interesantes... estamos con los pros y contras de la incentivación en la sanidad... al hilo del seminario que tuvimos en YOUTUBE 

En concreto se plantea aclarar qué es esto de la motivación, y su relación con la incentivación...

Motivación... si ya es difícil hablar de INCENTIVACIÓN, nos metemos en algo más profundo... pero indispensable, ya que forma parte de la definición más sencilla de GESTIÓN... coordinar la producción y motivar a los que participan en ella.

Se me ocurre proponer una pequeña guía conceptual...

a) Las reglas del juego de una organización, crean (sí o sí) una ESTRUCTURA DE INCENTIVOS; por ejemplo, un sueldo fijo e invariable, y una falta de control total, INCENTIVA el llegar tarde, irse pronto, y dedicar parte de la jornada a temas particulares o divertidos. O sea, que hay un tipo de "incentivos" incluso cuando no hay INCENTIVOS.

b) Como las estructuras de incentivos son diversas y en general todas imperfe
ctas, se aplican MODULADORES, para compensar los sesgos. Si hay PAGO POR ACTO, se busca evitar la multiplicación de actos médicos (pedal del freno); si hay PAGO FIJO SALARIAL, se busca incitar mayor actividad o inducir lo menos grato profesionalmente (pedal del acelerador). A estos PAGOS PLUS es lo que yo llamaría específicamente INCENTIVOS (que serían incrementales porque se añaden al efecto base del sistema de pago).

c) Lo anterior se da en un CONTEXTO: la VINCULACIÓN LABORAL: ¿fijo, interino, eventual o precario total?; ¿posibilidad de progresar y promocionarse?; ¿movilidad futura?; ¿pérdida de oportunidades en otro lugar?; ¿posibilidad de complementar rentas con guardias, peonadas o privada si aprietan las necesidades?... ya sabéis lo que dicen de los tres tipos de médicos que acumulan guardias... los que se están comprando casa, los que se están divorciando, y los que se están divorciando y comprando casa... 

d) Los tres factores, ESTRUCTURA DE INCENTIVOS, INCENTIVOS INCREMENTALES, y el CONTEXTO LABORAL son el HARDWARE sobre el cual se instala el SOFTWARE de la motivación; y aquí hay aspectos intangibles muy variados y difíciles de describir... por ejemplo, el LIDERAZGO, la CULTURA ORGANIZATIVA, la relación con los COMPAÑEROS, y las propias capacidades personales de cada persona (¡la sorprendente biodiversidad de esta especie nuestra!)

¿Os puede ser válido y útil este mapita conceptual de carreteras?

domingo, 18 de diciembre de 2016

Sánchez Martos cesa a una directora de enfermería por perder su confianza, y de paso él mismo pierde la mía (la poca que quedaba).


Toda decisión de la autoridad debe estar motivada; cesar a alguien porque su cargo es de libre designación o de confianza no es suficiente. Incluso posiblemente ilegal. Si además es injustificable, se trata de una arbitrariedad que generaría responsabilidad.

Sólo una mirada a esta información permite ver el descontrol de un mediático Consejero de Sanidad, cuya exposición trivial a las redes sociales induce mensajes de todo tipo, incluido una llamada de atención de una enfermera por desabastecimiento de vacunas...




Es verosímil pensar que la irritación por una mala imagen lleve a una orden directa de cese fulminante... para luego esconderse detrás del organigrama de sus propios cargos de confianza...

No fue él, dice Sánchez Martos, el que cesó a la enfermera porque: "No es mi responsabilidad. La ha cesado la Directora Gerente de Atención Primaria que es la responsable de los 428 centros de salud que hay en la comunidad y la responsable, también, de nombrar cargos de confianza como es el de esta enfermera del centro de salud. Es un cargo de confianza y de responsabilidad.

Aquí parece que consideramos de similar confianza política a un Director General o Consejero, que a una modesta responsable de enfermería de un centro de salud (con al parece diez años de experiencia y sacrificios a sus espaldas). Y si alguien llevara esta decisión a los tribunales, vería cómo éstos exigirían a este cese una motivación mucho más detallada y argumentada que al cese de un alto cargo político.

Aunque confieso que me gustaría que también a los cargos técnico-políticos y de alta dirección (Vice-Consejeros, Directores Generales, Gerentes...) se legitimaran a través de un auténtico concurso de libre designación, y que pasaran por un control parlamentario de competencia y de decencia... 

¡Cielos!. Había olvidado los 17 ceses de Cifuentes en Noviembre, récord mundial de sincronización de "ceses a petición propia"(¿hubo una epidemia de deserción de altos cargos en todas las consejerías?).  Esperanza Aguirre ya no está, pero su modelo cesarista de poner y quitar cargos por conveniencia partidaria o personal, parece que impregna la institución autonómica madrileña. O bien Cifuentes es más parecida a Aguirre de lo que quiere aparentar.

Volviendo al caso de la enfermera Gorettí que twittea al Consejero su falta de vacunas... Su "micro-cargo" de confianza no es igual en nada a los "macro-cargos" de la Corte Autonómica. No son lo mismo ni mucho menos. La confianza de una directora de enfermería o de una supervisora, se argumenta en claves de desempeño profesional; la de un responsable institucional en el cumplimiento del proyecto de gestión para el cual fue designado.

Y porque no son lo mismo; ni mucho menos, mi confianza en este caso, y valga la redundancia, está con la enfermera, y no con el Consejero. Antes creía que sus pecados eran de populismo y trivialidad; ahora veo que a estos problemas añade la cobardía de tirar la piedra y esconder la mano.

Vuelvo a repetir... ¿es que no tiene el PP gente normalita en sanidad como para ponerla de Consejero/a?


domingo, 11 de diciembre de 2016

Imagine... un hospital libre de especialistas precarios interinos... ¿se podría?


Imagina un mundo donde las vacantes de plazas estructurales de los centros sanitarios (la "RPT" o relación de puestos de trabajo) no tengan que esperar a compactarse y convocarse en una "OPE" (Oferta Pública de Empleo) tan masiva como lenta y tramposa (plazas escamoteadas por conveniencia).

Imagina que PLAZA VACANTE, PLAZA CONVOCADA... una a una; centro a centro; el concepto de Interinidad reducido a tiempos insignificantes.

Imagina que en vez de un masivo, controvertido y frecuentemente recurrido CONCURSO-OPOSICIÓN autonómico, tenemos un CONCURSO con un tribunal formado por especialistas de dentro y de fuera del hospital, y de dentro y de fuera de la especialidad; para curarnos en salud, algunos por sorteo; y un secretario Inspector Médico.

Imagina que para compensar el mangoneo y perseverar en la meritocracia, un componente del CONCURSO sería la nota obtenida en un HISPA-BOARD, examen anual ofrecido para cada especialidad por el Ministerio de Sanidad, y posiblemente elaborado por las Comisiones Nacionales de las especialidades.

Imagina que se tuviera en cuenta el PERFIL de la plaza (no el del rostro del candidato pre-elegido) de forma previa a la convocatoria y con plena trasparencia...


Imagina... un tercio del trabajo temporal-precario desaparecería, y la calidad de empleo sanitario crecería exponencialmente, en beneficio de la sanidad pública y de los pacientes...  

Si te interesa la propuesta, vete a este artículo


domingo, 13 de noviembre de 2016

¿Qué reformas se precisan para tener un Sistema Nacional de Salud que merezca tal nombre?

Os trascribo el texto de este "abstract" (artículo breve) publicado como material para el debate en la Convención de la Profesión Médica, a efectos de facilitar la difusión...

Repullo JR. ¿Qué reformas se precisan para tener un Sistema Nacional de Salud que merezca tal nombre?. En: Proceedings de la V Convención de la Profesión Médica. Madrid: OMC. 201;  pags: 111-21. 




INTRODUCCIÓN

La Ley General de Sanidad de 1986 estableció un esquema de 17 servicios de salud autonómicos integrados en un Sistema Nacional de Salud (SNS).

En 30 años se han producido tres grandes cambios:

·        El institucional, con la descentralización del Estado de las Autonomías, acompañados por las trasferencias del INSALUD, y un cambio en la asignación económica para la sanidad que dejó de ser finalista y pasó a integrarse en la financiación general  autonómica.

·        El científico, tecnológico y profesional, con una expansión y complejidad que exige más y mejor organización, integración clínica y socio-sanitaria desde la atención primaria, y desarrollo de marcos más amplios de articulación territorial para los servicios de alta especialización.

·        Y el demográfico, cultural y social, que implica envejecimiento y cronicidad, pero también mayores expectativas y exigencias. Y ambas líneas incrementan la exigencia de mejor respuesta organizativa y mayor personalización de los servicios.

Además, el proceso de descentralización autonómica se ha acompañado de un creciente desinterés de las autoridades políticas y económicas centrales por gobernar el SNS como un todo: el concepto "la sanidad está transferida" ha abortado proyectos reformistas incluso antes de haberlos concebido. La falta de concreción e implicación de los partidos políticos en las campañas electorales recientes relativo al Sistema Nacional de Salud es expresivo de este distanciamiento fatalista, escasamente paliado con proclamas universalistas y garantistas (y en algún caso incluyendo algún guiño a la recentralización de competencias).

La crisis económica y las políticas de austeridad han cortocircuitado a las autoridades sanitarias centrales, siendo las económicas las que han ido guiando y tutelando las medidas de recortes del gasto (que no de ahorro). Y lo han hecho con la incapacidad lógica para identificar dónde y cómo hacer economías para gestionar eficiente y sobriamente la sanidad en tiempos de crisis, y para prevenir y actuar precozmente en el caso de efectos adversos de esta política. 
En estas condiciones, y a la salida de lo peor de la crisis, aparecen dos ideas contradictorias pero igualmente vigentes:

(1) crece la necesidad en las CCAA de contar con una autoridad sanitaria central, pues las ventajas de un Sistema Nacional de Salud no podrán materializarse sin organización y sin instrumentos de coordinación (económicos, de gestión del conocimiento, regulatorios, de liderazgo, etc.);
y(2) el gobierno central y los partidos políticos del Congreso de los Diputados no parecen dar prioridad a la sanidad ni tener la inquietud ni las intenciones de ensayar reformas estructurales, pues son parte de la resignación derivada de que “lasanidad está trasferida": por ello lo que toca son mejoras incrementales a nivel de CCAA, que no amenacen al statu-quo del poder autonómico establecido, ni obliguen a abandonar la zona de confort de la política central.

La saturación de documentos de propuestas de reforma del SNS (ninguno de ellos encargo oficial) no han ayudado demasiado. Hay una abundante buena literatura científico-profesional perfectamente reconocida y desatendida por los decisores políticos. Nuestra joven democracia ha aprendido ya todos los trucos de retórica rancia para cambiar cosas y conseguir que nada cambie. De ahí que cunda la desconfianza y el desaliento con las propuestas de nuevos "pactos de estado" o proclamas reformistas.

Por esto, más que una reflexión sobre grandes líneas de cambio, lo más necesario sería focalizar el debate en la prioridad política que corresponde a la sanidad en una sociedad democrática, y en aquellas pequeñas grandes reformas que nos permitieran superar el inmovilismo en aspectos concretos y abrir nuevos escenarios. La Convención podría abrir un espacio de valoración de propuestas de micro-reformas que afectaran al gobierno y gestión del conjunto del SNS:

Por lo tanto, se trataría de preguntarse y preguntar sobre...
·        ¿Qué temas clave permitirían mover esta situación de bloqueo?
·        ¿Qué reformas específicas podrían tener efectos multiplicadores?
·        ¿Qué conjunto concreto y específico de micro-reformas podríamos ensayar para abrir un nuevo escenario, y de paso dejar resueltos problemas reales cotidianos?

Con esta orientación, hemos buscado sintetizar en ocho temas que combinan la apertura de procesos de cambio que revitalicen el SNS, con medidas clave para desbloquear algunas de los problemas que paralizan el desarrollo del profesionalismo y la activación de la micro-gestión sanitaria.




01: CIUDADANÍA SANITARIA

Asumir como objetivo central la refundación de la sanidad pública española como un Sistema Nacional de Salud que merezca tal nombre y funcione con reglas, recursos y garantías explícitas.

La grave debilidad institucional del Sistema Nacional de Salud ha quedado en evidencia con el “test de estrés” que ha supuesto la grave crisis económica iniciada en 2008. Si en 2011 la Ley General de Salud Pública formalizaba la universalización de la cobertura sanitaria del SNS, un año después el RDL 16/2012 volvía a recrear la condición de asegurado y beneficiario de la Seguridad Social, y avanzaba por la senda contraria a la universalización.

Por otra parte, el meritorio intento de articular e integrar el SNS promovido por la Ley de Cohesión y Calidad de 2003 quedó superado por la dinámica centrífuga autonómica y el proceso paralelo de blindaje competencial en los Estatutos de Autonomía.

Lo anterior aconseja promover un nuevo marco normativo que establezca y defina qué significa “Sistema Nacional de Salud”, su contenido, su alcance, sus órganos de dirección y gestión, qué rol debe jugar el Consejo Inter-territorial y el propio Ministerio de Sanidad, si debe haber una Agencia del SNS para funciones técnicas, si debe existir un “Hispa-NICE” (para la evaluación de tecnologías y la compilación de guías y buenas prácticas clínicas), si el Instituto de Salud Carlos III debe regresar al Ministerio de Sanidad y ser parte de las estructuras de salud pública, docencia e investigación sanitaria…

Y dentro de este marco normativo, definir claramente a quién cubre y como es la cobertura del SNS; y también cuáles son las garantías de exigibilidad y portabilidad del derecho a la protección de la salud: en pocas palabras, establecer la condición de “Ciudadanía Sanitaria del SNS”.


02: COMISIÓN PARLAMENTARIA PARA LA REVITALIZACIÓN DEL SNS
Para avanzar en la refundación del SNS se precisa un documento de reformas clave,  que combine una base técnica experta, una participación amplia y un debate en el Parlamento.

Hemos tenido experiencias poco fructíferas de debates y pactos sanitarios, donde ha dominado la retórica, y se han materializado como una sucesión de comparecencias de expertos en comisión parlamentaria, que buscaban ilustrar a los diputados para que elaboraran un documento de consenso. Estas experiencias son divergentes en el método de la del Informe Abril de 1991, en el cual se comisionó a un grupo experto, con un liderazgo nominal (Fernando Abril Martorell) de la redacción de un informe de autores, que combinara la amplia participación social y profesional con una articulación de contenidos internamente consistente.

Considerando lo anterior, cabría recomendar  que el Congreso de los Diputados designara una Comisión de Expertos alto nivel para sintetizar los principales problemas de organización y funcionamiento del SNS, proponiendo un conjunto articulado de medidas de mejora específicas. Su informe, que incorporaría aportaciones de una amplia participación social y profesional,  sería un documento de referencia para las reformas legislativas y la acción de gobierno que se precisa.

03: DOTAR DE INSTRUMENTOS DE BUEN GOBIERNO Y BUENA GESTIÓN
La activación de los microsistemas asistenciales y el fomento del profesionalismo exigen cambios en la presupuestación sanitaria, los contratos de gestión y los acuerdos de gestión clínica, que substituyan la retórica de gestión clínica por la creación de condiciones e instrumentos para la descentralización.

La sostenibilidad implica el compromiso de los profesionales en la solvencia del sistema; una forma importante de materializarlo es a través de la activación de los “micro-sistemas” clínicos, vía nuevo profesionalismo y vía gestión clínica. Pero para esta activación hace falta mucho más que un Real Decreto declarativo; hace falta actualizar y potenciar los instrumentos que precisan las unidades clínicas para hacer gestión: el contrato-programa (o contrato de gestión), los acuerdos de gestión con las áreas o servicios clínicos, los cuadros de mando de objetivos y su comparabilidad reforzada por la transparencia,  la posible plurianualidad de los compromisos, y la armonización de estos instrumentos con un presupuesto realista, estable y negociado.

Todos estos instrumentos son la infraestructura de la gestión clínica, y para hacerla efectiva, las administraciones central y autonómica deben mover los recursos económicos, informativos, organizativos y técnicos, así como hacer los cambios normativos correspondientes.

04: PARAR LA PRECARIZACIÓN Y REDISEÑAR LA COBERTURA DE PUESTOS DE TRABAJO DE FACULTATIVOS
La disfuncionalidad mostrada en la aplicación del Estatuto Marco es corregible; la temporalidad y precarización del empleo médico es intolerable: perfeccionar el marco estatutario es posible y debe ser estudiado y desarrollado.

El Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud de 2003, en su aplicación práctica está imprimiendo una enorme lentitud en los procesos de selección, y genera por retrasos administrativos, recursos de opositores,  insuficiencia de medios o desidia política, unas tasas de temporalidad, eventualidad, interinidad y precariedad totalmente disfuncionales e inaceptables. Y además innecesarias, porque en otros sistemas sanitarios (Reino Unido, Francia…), y en otros sectores (Universidad), existen modelos más flexibles que combinan la evaluación de competencias general (por habilitación, acreditación, o examen) con una valoración de ajuste a los perfiles y capacidades que se requieren en función del puesto de trabajo y área específica de la especialidad a desarrollar.

Cabría también la posibilidad de que el Ministerio de Sanidad, al igual que elabora y conduce el examen anual de residentes, pudiera organizar una prueba anual que mimetice el papel del “Board” estadounidense (USMLE: UnitedStates Medical LicensingExamination), y que permita generar una puntuación objetiva que cubra el papel de la “oposición”; la fase de concurso podría substanciarse localmente, garantizando en todo caso que existan requisitos explícitos y públicos del puesto de trabajo y área de competencia de la especialidad,  y que sea evaluado por un comité de selección con profesionales de dentro y fuera del centro, y de la propia especialidad y de otras especialidades.

Habría otras posibilidades, que en todo caso deberían ser estudiadas y sometidas a consulta; en el caso de la Atención Primaria hay especificidades diferentes a las del hospital. Sin prejuzgar qué modelo habría que utilizar, está claro que se precisa trabajar por un sistema alternativo que combine meritocracia, agilidad, continuidad y adaptabilidad local.

05: RENOVACIÓN DE LOS CENTROS DEL SNS COMO ORGANIZACIONES PROFESIONALES
El SNS debería tener una regulación marco o una guía actualizada de estructura, organización y funcionamiento de los centros y servicios sanitarios, basada en los principios de buen gobierno y que actuara como referente en las modalidades organizativas de la red de utilización pública de las CCAA.

La actual legislación de estructura, organización y funcionamiento de hospitales y de atención primaria ha quedado obsoleta y de facto derogada por la asunción de competencias en la gestión sanitaria por las CCAA. Curiosamente, esto no significa que el RD 521/87, y el RD 137/1984 sean irrelevantes, ya que configuraron modelos de hospital y centros de salud que han cristalizado en desarrollos autonómicos que se mantienen e incluso se actualizan siguiendo esta dependencia de senda originaria.

La deslegalización provocada por le Ley 15/1997 sobre habilitación de nuevas formas de gestión, fue un intento de generar alternativas a los problemas de rigidez burocrática en la gestión tradicional; pero en la práctica ha conducido a potenciar una serie de centros nuevos de gestión directa e indirecta con esquemas empresariales, que contrastan con la red convencional que sigue anclada en un esquema administrativo cada vez más disfuncional. También ha servido para que algunas administraciones avancen en la privatización de la provisión.

Sin embargo, la derogación de la Ley 15/1997, solicitada cada vez por más colectivos sanitarios, sólo desvelaría la actual desregulación subyacente. Pero, a diferencia de los años 80 del pasado Siglo, en la actualidad las CCAA tienen un poderoso blindaje competencial que se acentúa con la retirada de la Administración Central de los terrenos conflictivos competenciales en la sanidad (“la sanidad está transferida”).

En vez de resignación, creemos que existiría la posibilidad de crear un marco normativo o técnico que actualizara criterios generales, mínimos y comunes para la estructura, organización y funcionamiento, tanto del hospital público como del que está vinculado a la red de utilización pública. También de la organización y gestión de la atención primaria, y de las áreas integradas de gestión.

Este marco normativo o técnico, proyectaría los criterios e instrumentos de buen gobierno: órganos colegiados de gobierno, profesionalización de directivos, participación de los profesionales, transparencia reforzada, rendición de cuentas a la sociedad… Y también los principios de reorganización de las unidades asistenciales sobre la base de la potenciación y generalización de la gestión clínica.

06: FACILITAR UNA MAYOR DEDICACIÓN Y COMPROMISO DE LOS MÉDICOS CON LA SANIDAD PÚBLICA
Para mejorar el servicio sanitario y las condiciones de trabajo de los médicos, así como para reducir los conflictos de interés entre la práctica pública y la privada, se deberían estudiar fórmulas voluntarias de prolongación vespertina de la jornada para extender consultas, cirugías y  exploraciones, y así optimizar los recursos propios.

Muchos médicos recurren al trabajo en la sanidad privada por la limitación de ingresos en la sanidad pública; la devaluación salarial que ha traído la crisis, se combina con una reducción de ingresos privados por la presión a la baja en honorarios por parte de las entidades de seguro libre.
En este precario equilibrio, es posible que a muchos facultativos les interesara asumir un régimen de prolongación de jornada que evitara la penosidad del segundo trabajo;  para el hospital podría ser muy conveniente por dos razones: funcional y de gobernanza.

En la perspectiva funcional, la jornada extendida puede facilitar tanto la mejor utilización de quirófanos y tecnologías diagnósticas o intervencionistas, como también el desarrollo de consultas de alta resolución (o de acto único).

En la de gobernanza, se reducirían los conflictos de interés que inevitablemente propicia el doble trabajo público-privado.

Esta alternativa no equivale a la “peonada” o auto-concertación por intervenciones  quirúrgicas o procedimientos tasados (pago por acto). Tampoco pretende inicialmente entrar en la variada regulación de la exclusiva dedicación y el complemento específico (aunque convendría armonizarlo). Se trata de posibilitar que con un gasto muy razonable se beneficie tanto los profesionales como el centro sanitario público, aprovechando el capital humano, tecnológico y de instalaciones existente para prestar servicios adicionales a un coste marginal muy conveniente.

07: REDUCIR CONFLICTOS DE INTERÉS EN LA ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN CLÍNICA
Las jefaturas de servicio y sección, los puestos funcionales de gestión de las unidades y áreas multi-especialidad de gestión clínica, y la coordinación o dirección de los equipos de atención primaria, tendrán como mérito preferente la dedicación exclusiva a la sanidad pública, a efectos de incrementar la dedicación y reducir los conflictos de interés.

En la línea de ir construyendo autonomía de gobierno en el servicio público y reducir los posibles conflictos de interés, sería necesario avanzar para el conjunto del SNS en un criterio que diera prioridad o considerara mérito preferente el trabajar como médico sólo en la sanidad pública.
No sería prudente ni conveniente hacerlo requisito imprescindible, pues las situaciones concretas pueden ser muy variadas, y cada especialidad puede tener condicionantes diferentes. Pero en todo caso, sería muy conveniente que la exclusividad fuera un mérito preferente para desempeñar funciones directivas asistenciales en los servicios y en las áreas o unidades de gestión clínica de los hospitales públicos.

Y con el mismo criterio también para los puestos de coordinación o dirección de la Atención Primaria.

08: GARANTÍAS PROFESIONALES PARA LOS PACIENTES EN LA SANIDAD PRIVADA
El profesionalismo médico en centros sanitarios privados requiere instrumentos de buen gobierno para reducir los posibles conflictos de interés entre el lucro de la propiedad y las condiciones de trabajo y garantías asistenciales para los pacientes. 

A veces se olvida que la responsabilidad de los poderes públicos debe ejercerse en el conjunto del sector sanitario, y esto incluye a la sanidad privada (esté o no concertada con el servicio de salud de la CA).

Y la medicina moderna tiene que manejar los crecientes conflictos de interés que ser producen cuando el ánimo de lucro se exacerba dentro de empresas sanitarias.


Sería muy conveniente que existiera un marco normativo para que en los centros y servicios sanitarios privados sea obligatoria la existencia y funcionamiento de un órgano asesor técnico-asistencialy un representante médico elegido e independiente de la propiedad. Esta Junta y representante, facilitaría que los médicos que trabajan por cuenta ajena en un hospital analicen y trasladen los problemas relativos a condiciones de ejercicio profesional, de dotación de personal y de suficiencia de recursos; y de esta forma contribuyan a garantizar la calidad de la atención sanitaria y evitar riesgos para los pacientes.