jueves, 14 de diciembre de 2017

RECONOCIMIENTO A JOSÉ MANUEL FREIRE POR LA LEY DE BUEN GOBIERNO SANITARIO DE MADRID



Hoy, 14/12/2017, el tenaz José Manuel Freire, ha conseguido desde la oposición que la Asamblea de Madrid apruebe una Ley de Buen Gobierno y Profesionalización de la Gestión, para la sanidad pública de Madrid.

Esta Ley culmina un trabajo reformista sistemático y valiente para salir del "confortable estado del malestar" en el que se ha movido el gobierno sanitario hasta la fecha:


Detrás de las siguientes iniciativas siempre encontramos a Freire...


·        Organización Médica Colegial: Decálogo para el Buen Gobierno de los Centros Sanitarios y la Profesionalización de la Dirección. Mimeo. 2005.


·        Recomendaciones del Consejo Asesor sobre el Buen Gobierno de la Sanidad Pública Vasca. Marzo 2011.


·        Consejo de Europa. Recommendation CM/Rec (2012) 8 of the Committee of Ministers to member States on the implementation of good governance principles in health systems. 2012.


Y desde que es Diputado del PSOE en la Asamblea de Madrid, no ha parado de trabajar y enredar para hacer posible un salto cualitativo en los malos modos de gestionar lo público, como complemento necesario a la lucha contra la privatización.

Porque no sólo hay que impugnar la externalización; hay que desatar las manos de los gestores públicos; y para hacerlo hay que crear un espacio de toma de decisiones ágiles y competentes (autonomía e instrumentos contractuales avanzados), garantizar la profesionalización de los cuadros directivos (para minimizar los costes de interferencia políticos y partidarios), y ... para evitar la arbitrariedad, había que crear órganos colegiados de gobierno donde fuera posible la rendición de cuentas, la transparencia, y la participación (con ojos de ciudadanía experta y de corporaciones locales).

José Manuel hace tiempo que me convenció de que... (parafraseando a Kofi Annan), el Buen Gobierno es probablemente el factor singular más importante para erradicar... el mal funcionamiento de las organizaciones sanitarias y promover su desarrollo y evolución.

Algunos no son capaces de apreciar la importancia de este pequeño paso... porque luego se puede frustrar su desarrollo (en esto el Partido Popular de Madrid es experto en decir una cosa y hacer otra)... porque desde la oposición no se puede generar la voluntad política para cambiar... porque se puede mal-utilizar para consolidar la actual estructura gerencial (la buena y la mala)... 

No olvidemos el aforismo: "ningún modelo organizativo garantiza el éxito, aunque algunos aseguran el fracaso". Por eso, para mí, siendo un pequeño paso para una persona, es un gran salto para la humanidad sanitaria, apaleada por décadas de desgobierno, amateurismo gestor y despropósitos aceptados como parte de nuestro trágico destino. 

No se estila rendir homenaje a los políticos en estos tiempos; pero creo que es de justicia reconocer la enorme contribución de algunos, como José Manuel Freire, que aún creen en la gestión pública, y empeñan toda su inteligencia y voluntad de liberarla de las ataduras burocráticas y autocomplacientes.

José Manuel... siendo, como eres, un personaje tan poco cómodo para propios y extraños, no va a ser fácil que te den una medalla. Tendremos que ser los que te conocemos y apreciamos los que hagamos público nuestro reconocimiento, a modo de modesta pero entrañable distinción, concedida por los pares y compañeros de camino y singladura.

Pues eso... tienes mi medalla a toda una vida dedicada a que nuestra sanidad pública tenga el buen gobierno y la buena gestión que se merece, y que precisa como condición de sostenibilidad y eficiencia social. 

Repu


sábado, 18 de noviembre de 2017

PUBLICIDAD ENGAÑOSA: EMPRESAS SIN ESCRÚPULOS, PROFESIONES DÉBILES, Y GOBIERNOS AUSENTES

PUBLICIDAD ENGAÑOSA: EMPRESAS SIN ESCRÚPULOS, PROFESIONES DÉBILES, Y GOBIERNOS AUSENTES... 
¿ENSAYAMOS UNA DEONTOLOGÍA PREVENTIVA?



UNA MESA REDONDA PARA REFLEXIONAR


El pasado 14 de noviembre participé en una Mesa Redonda con el título de "Presente y Futuro de la Publicidad Sanitaria"; Antonio Montero, Presidente del Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de Madrid, dibujó un panorama muy preocupante del deterioro de la práctica profesional, generado por el exceso de producción de profesionales, y agravado por la mercantilización comercial de una actividad que debe mantenerse en coordenadas de profesionalismo; José Antonio Martín Urrialde, Decano del Colegio de Fisioterapeutas de Madrid, añadió a la narración, aspectos singulares de precarización del empleo y de intrusismo y prácticas de pseudo-ciencias en su ámbito de trabajo.

La perspectiva que me tocaba cubrir era la de la medicina, teniendo en cuenta que el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos está claramente comprometido por impulsar una visión deontológica y responsable de la publicidad sanitaria, y tiene planteado a través del Observatorio de Pseudo-ciencias, un frente claro de intervención para proteger a pacientes y ciudadanos de daños y fraudes.

Confieso que me sobrecogieron algunos testimonios de los compañeros odontólogos y fisioterapeutas; el nivel de deterioro profesional y personal que puede causar la plétora de graduados sanitarios debería llevara a una acción colectiva: si las autoridades educativas no saben, no pueden o no quieren acabar con el negocio de la formación, que dejen a las autoridades sanitarias el  protagonismo: porque las externalidades negativas de su inacción regulatoria y planificadora, luego afectan tanto a los profesionales, como a los pacientes.

Junto a estos aspectos más estructurales, se introdujo en la sesión la dimensión de la publicidad y la información (aprovechando que el moderador era Alipio Gutiérrez, un conocido periodista sanitario), que es sobre la cual quería centrar mi contribución.

ORDENANDO TEMAS E IDEAS

Aporté algunas reflexiones que me gustaría ordenar y compartir:

a) La salud se está convirtiendo en un bien de consumo; la medicalización del malestar, y la ética comercial, acaban configurando un mercado competitivo muy agresivo y con pocos escrúpulos, que usa y abusa de la promoción y la publicidad. Como en el ámbito sanitario hay una clara asimetría de información entre los que prestan servicios y los que los reciben, se crea un espacio donde pueden florecer el fraude, la superchería, el engaño, la exageración, el abuso...

b) Si los profesionales sanitarios están precarizados en su empleo, o si para  trabajar deben aceptar condiciones de vinculación inclementes, se crean las condiciones para que se erosione el profesionalismo que defiende el buen quehacer, la calidad y los intereses del pacientes. A partir de un punto, el ethos mercantil altera todas las relaciones y puede reclutar el  asentimiento o el silencio cómplice de los empleados o contratados que se juegan su trabajo o subsistencia.

c) Por las dos razones anteriores se precisa regulación y tutela de los poderes públicos; sólo políticas profesionales inteligentes y proactivas pueden reconducir la situación a un equilibrio menos envilecedor para la moral de los profesionales y peligroso para la salud y la economía de nuestros pacientes.

d) Para contrapesar este ethos comercial, además de retomar una sensata planificación de la producción de profesionales, habría que diseñar medidas para que las aseguradoras privadas de riesgos de salud (generales, o dentales) no pudieran aprovecharse de la complejidad e ignorancia de los usuarios...

Con publicidad engañosa que sirve de reclamo para suscribir un seguro.
Con el abuso de cláusulas "de la letra pequeña" que encogen la prestación (en el momento de recibir servicios siempre son menos de los esperados) y expanden la factura (pluses y servicios complementarios no cubiertos).  
Con barreras burocráticas, y trampas procedimentales, que echan atrás a todo el que no tenga el conocimiento, la tenacidad y la pericia para conseguir respuestas.

e) Cuando el contratador del profesional es el seguro (reembolso), o un centro sanitario que le emplea, la asimetría de poder entre el financiador y el profesional puede saldarse tanto en recortes de salario, como en restricciones en medios y procedimientos que erosionan la calidad de la prestación, y ponen en riesgo de errores y malpraxis al profesional.

f) Parece que la dispersión, carácter privado y menor tamaño de las clínicas odontológicas, o de los centros de fisioterapia, las hacen mucho más vulnerables a estas presiones. En el ámbito médico, la preeminencia del sector público establece un marco de referencia que garantiza mejor la calidad; la autonomía de los médicos como empleados públicos con un régimen estatutario y el mayor tamaño de los centros crea mejores condiciones para defender colectivamente unos buenos estándares de calidad de servicio. Aunque las condiciones se han deteriorado con la crisis y los recortes, y aunque la autonomía se ha achicado con la mala calidad de empleo y la alta prevalencia del empleo interino y eventual. Incluso buena parte de los centros sanitarios privados, a través de la concertación o los acuerdos de colaboración público-privado, tienen una vía de rendición de cuentas y escrutinio por parte de los poderes públicos que no tiene paralelismo en la sanidad privada pura.

g) Las anteriores consideraciones, estarían indicando que a la debilidad del papel del Estado como regulador y planificador de profesionales, se añadiría una ausencia de vigilancia y tutela sobre la sanidad privada, como si esta fuera tan sólo un bien comercial que se pudiera tratar como otro consumo más. Ambas asignaturas pendientes deben señalarse, pues no hay alternativa sólida al problema de la crisis de la profesiones sanitarias, que no pase por restaurar un papel activo e inteligente de los poderes públicos en las políticas profesionales.

h) Cuando emerge un problema, los políticos son muy proclives a proponer nuevas leyes. Pero ya deberíamos haber aprendido la máxima atribuida a Romanones, por la que España sería un país de feroz régimen reglamentista, sólo paliado por la inobservancia de las leyes. Y en el caso de la publicidad engañosa es particularmente cierto: el Real Decreto 1907/96 aporta en su Artículo 4 dieciséis supuestos de ilegalidad para la publicidad sanitaria que no sea trasparente, exacta y veraz (lo copiamos al final para solaz de los lectores).

i) Más sorprendente es aún el Artículo 7 de dicho Real Decreto del año 96... trascribimos parcialmente unos párrafos que sirven también para ilustrar las posibilidades de intervención desde las administraciones públicas (señalado en negrita y subrayado):

Artículo 7 Transparencia y veracidad de la información y publicidad sanitarias
... 2. Las agencias de publicidad, periódicos, revistas, emisoras de radio y televisión y cualquier otro medio de comunicación no admitirán publicidad que contravenga lo dispuesto en este Real Decreto.
3. Las autoridades sanitarias cuando consideren que determinada publicidad o promoción comercial no se ajusta a lo establecido en este Real Decreto, podrán formular, con carácter inmediato, la correspondiente advertencia a través de los medios de comunicación que la hayan facilitado, que la deberán difundir de forma gratuita, con objeto de mantener la correcta información sobre las autorizaciones, precauciones y controles sanitarios existentes en la materia de que se trate, y sin perjuicio de promover además las acciones de cesación y rectificación de la publicidad a que se refieren los artículos 25 y siguientes de la Ley General de Publicidad.

j) Además, el Código de Deontología Médica de 2011 aporta también una buena guía para identificar y penalizar la publicidad engañosa en el ámbito del ejercicio profesional médico... también para comodidad del lector la copiamos al final el Artículo 65.

k) El tema es grave, y se nos está yendo de las manos:
  • ·         medicinas, parafarmacia y productos sanitarios (particularmente las no sujetas a control como medicamentos);
  • ·         intervenciones, procedimientos, servicios y tecnologías (cuya desregulación crean fantasías de curación);
  • ·         innovaciones e investigaciones inmaduras que saltan a los medios como solución a enfermedades (y que mejoran la reputación de investigadores y el valor de las acciones de las empresas, a costa de crear falsas esperanzas);
  • ·         productos comerciales con presuntas propiedades terapéuticas (alimentación, vigorizantes, vitaminas, estética, higiene, dieta, etc.);
  • ·         substancias, energías, métodos, dietas, revistas-divulgativas-milagro, etc... (que complementan lo anterior);
  • ·         los profesionales y equipos médicos comienzan a hacer publicidad de su nivel de excelencia (en la pública por reputación, en la privada por los clientes);
  • ·         también las profesiones y especializaciones dirimen a veces en la arena pública sus ambiciones, expectativas y vanidades;
  • ·         los centros sanitarios y las redes hospitalarias empiezan a publicitarse, y hacen grupos para acción de influencia (lobby) en los decisores y para procurarse el favor de la opinión pública.

l) Este ruido y confusión de la sanidad con ánimo comercial o de ventaja al ganar notoriedad pública, amenaza con oscurecer el papel que han tenido tradicionalmente la santería, el chamanismo, la charlatanería, los videntes y las prácticas sectarias de corte mágico-mítico de todo tipo; en algunos casos ocuparían el papel que éstos productos de la superstición, la incultura y la desesperación han tenido en el pasado. En broma... no sería extraño que protestaran de tanto intrusismo de la sanidad convencional en su territorio de curas milagrosas indemostrables. El Observatorio de la OMC contra las Pseudo-ciencias, Pseudo-terapias, Intrusismo y Sectas Sanitarias, fue una pequeña puerta que se abrió para recibir denuncias, y por la que ha entrado una auténtica riada de demandas de pacientes, usuarios y ciudadanos contra el engaño contumaz vestido con ropaje sanitario.


¿SOLUCIONES?

Lo primero que hay que hacer cuando uno está dentro de un hoyo, y quiere salir, es no seguir cavando más hacia abajo. Y aunque el problema no tenga solución inmediata, siempre hay formas de actuar para reducir el daño o mejorar las oportunidades de acción futura.

No seamos ingenuos ni voluntaristas; como decía mi amigo el Doctor Ortuño, no es fácil que lo médicos sean islotes de virtud en medio de sociedades indecentes; aunque lo debemos intentar, está claro que el entorno nos va a obligar a remar río arriba, y por lo tanto, debemos ajustar los objetivos de la acción a esta dificultad estructural.

Se me ocurren tres cosas...

1- Fomentar la coalición de las profesiones sanitarias para hacer frente juntos al problema. Médicos, enfermeros, odontólogos, fisioterapeutas, etc... aunque tengamos nuestros "litigios fronterizos", son minucias cuando los comparamos con la marea que amenaza arrastrarnos y sepultar conceptos esenciales como el del profesionalismo y el principio de beneficencia.

 2- Pedir a las autoridades sanitarias que activen su rol regulatorio, tanto para las políticas profesionales, como para frenar la publicidad engañosa (ese Real Decreto 1907/1996 está pidiendo a gritos un grupo decidido de funcionarios que lo haga cumplir).

3- Y, quizás, ensayar desde el mundo colegial una fórmula de denuncia pública rápida que haga visible ante la sociedad (y los poderes públicos), hechos o informaciones que preocupen porque pueden contravenir la legalidad la deontología. Esta DEONTOLOGÍA PREVENTIVA, sería una especie de "pizarra-web" en la plaza pública, donde un grupo de hombres y mujeres justos (vinculados a los colegios y a sus comisiones deontológicas) exhibieran, con garantías,  pero con celeridad, toda la publicidad que fuera inconveniente y potencialmente perjudicial para los pacientes.

Visitando hace años la ciudad de Bolonia, me contaron que en el "Palazzo della Mercanzia" (la foto que acompaña al texto), existió desde el Siglo XVI el "Tribunale Mercantile" que juzgaba a los estafadores y les imponía (entre otras) la pena de escarnio, inscribiendo su nombre en un lugar visible del pórtico de entrada. Con prudencia, pero con decisión, esta DEONTOLOGÍA PREVENTIVA podría ser una buena arma para contrarrestar la inacción de los poderes públicos, ponérselo un poco más difícil a quienes no tienen escrúpulos, y fortalecer la intervención de las profesiones sanitarias respecto de sus propios colegiados, para evitar que su comportamiento se deslice siguiendo los cantos de sirena del ánimo de lucro o de las conductas inapropiadas para la supervivencia individual.



ANEXOS

Real Decreto 1907/1996, de 2 de agosto, sobre publicidad y promoción comercial de productos, actividades o servicios con pretendida finalidad sanitaria.

Artículo 4 Prohibiciones y limitaciones de la publicidad con pretendida finalidad sanitaria
Salvo lo establecido en el artículo 3.1 de este Real Decreto, queda prohibida cualquier clase de publicidad o promoción directa o indirecta, masiva o individualizada, de productos, materiales, sustancias, energías o métodos con pretendida finalidad sanitaria en los siguientes casos:

1.       Que se destinen a la prevención, tratamiento o curación de enfermedades transmisibles, cáncer y otras enfermedades tumorales, insomnio, diabetes y otras enfermedades del metabolismo.
2.       Que sugieran propiedades específicas adelgazantes o contra la obesidad.
3.       Que pretendan una utilidad terapéutica para una o más enfermedades, sin ajustarse a los requisitos y exigencias previstos en la Ley del Medicamento y disposiciones que la desarrollan.
4.       Que proporcionen seguridades de alivio o curación cierta.
5.       Que utilicen como respaldo cualquier clase de autorizaciones, homologaciones o controles de autoridades sanitarias de cualquier país.
6.       Que hagan referencia a su uso en centros sanitarios o a su distribución a través de oficinas de farmacia.
7.       Que pretendan aportar testimonios de profesionales sanitarios, de personas famosas o conocidas por el público o de pacientes reales o supuestos, como medio de inducción al consumo.
8.       Que pretendan sustituir el régimen de alimentación o nutrición comunes, especialmente en los casos de maternidad, lactancia, infancia o tercera edad.
9.       Que atribuyan a determinadas formas, presentaciones o marcas de productos alimenticios de consumo ordinario, concretas y específicas propiedades preventivas, terapéuticas o curativas.
10.    Que atribuyan a los productos alimenticios, destinados a regímenes dietéticos o especiales, propiedades preventivas, curativas u otras distintas de las reconocidas a tales productos conforme a su normativa especial.
11.    Que atribuyan a los productos cosméticos propiedades distintas de las reconocidas a tales productos conforme a su normativa especial.
12.    Que sugieran o indiquen que su uso o consumo potencian el rendimiento físico, psíquico, deportivo o sexual.
13.    Que utilicen el término «natural» como característica vinculada a pretendidos efectos preventivos o terapéuticos.
14.    Que atribuyan carácter superfluo o pretenda sustituir la utilidad de los medicamentos o productos sanitarios legalmente reconocidos.
15.    Que atribuyan carácter superfluo o pretendan sustituir la consulta o la intervención de los profesionales sanitarios.
16.    Y, en general, que atribuyan efectos preventivos o terapéuticos específicos que no estén respaldados por suficientes pruebas técnicas o científicas acreditadas y expresamente reconocidas por la Administración sanitaria del Estado.  





CÓDIGO DE DEONTOLOGÍA MÉDICA, GUÍA DE ÉTICA MÉDICA; OMC, 2011

Artículo 65  

1.‐ La profesión médica tiene derecho a utilizar la publicidad. El anuncio publicitario debe perseguir el equilibrio entre dar a conocer los servicios que un médico está capacitado para prestar y la información que debe tener un paciente o usuario para elegir sus necesidades asistenciales con garantías para su persona y su salud.  
2.‐ La publicidad está reservada a los espacios y medios específicamente dedicados a este fin. El ciudadano debe percibir con claridad que se trata de un mensaje publicitario. Debe quedar claramente diferenciado el mensaje publicitario de la comunicación del avance científico.  
3.‐ La publicidad médica ha de ser objetiva, prudente y veraz, de modo que no levante falsas esperanzas o propague conceptos infundados. El médico podrá comunicar a la prensa y a otros medios de difusión no dirigidos a médicos, información sobre sus actividades profesionales.  
4.‐ No es ético que el médico se preste a que sus servicios se ofrezcan como premio de concursos o promoción de negocios de cualquier índole.  
5.‐ El médico no utilizará la publicidad para fomentar esperanzas engañosas de curación ni para promover falsas necesidades relacionadas con la salud.  
6.‐  El médico no utilizará mensajes publicitarios que menosprecien la dignidad de la profesión médica.  
7.‐ Cuando el médico ofrezca sus servicios a través de anuncios, éstos tendrán un carácter informativo, recogiendo sus datos de identidad y la especialidad en la que esté inscrito en el Colegio.  






  



domingo, 8 de octubre de 2017

¿Bandera?; la blanca, por supuesto...

Curioso espectáculo el de las concentraciones del sábado 7 de octubre con las ropas blancas pidiendo que vuelva a haber diálogo entre el gobierno central y el catalán.

Lo que me llama la atención es la distancia emocional de toda una generación (la de la transición) tiene con la bandera española y el himno patrio, por más que al escudo le quitaran el águila imperial. 

Es que (nos) huele a un franquismo apolillado que la transición no fue capaz de reprocesar en el imaginario simbólico (¿una franjita morada en la bandera?); y posiblemente no lo hizo porque la democracia española es heredera de una derrota de la república, que quedó y sigue presente, aunque en medio de brumas de una desmemoria histórica intencionada. 

Mi abuela Sofía, silenciosa seguidora de Pablo Iglesias desde que fue a un mitin en Sahagún, tenía el miedo en el tuétano de los huesos: no hables, no hagas, no te signifiques... que son gente muy mala... Mi abuelo Santiago, con el carnet de la UGT de ferroviarios leoneses escondido hasta su muerte. Mi abuelo Ramón, tras 8 años en prisión con una condena a muerte conmutada por ser masón malagueño, no necesitaba decir nada: una vida de telegrafista arruinada por el castigo de no poder ejercer su profesión. Aunque nos enseño a mantener la dignidad y el humor, en medio de la desgracia y la humillación.

¿Cómo se puede querer a una bandera que significó aquello? Cuando veo mi barrio cuajadito de estos símbolos, no me es posible pensar en el amor patrio, sino en la exclusión y exilio de la otra España. Ni siquiera en un partido de fútbol de la selección acabo relajándome del todo... 

Bien; la transición nos ha hecho aceptar y tragar todo; quizás no había otra forma; no podemos endosarnos todos los malestares históricos, ni exigir las deudas de justicia milenarias; pero tampoco pueden esperar que aceptemos, cual Manolo el del Bombo, los signos y símbolos que tan dentro nos han atormentado. Máxime cuando la España ganadora no ha hecho casi gestos reales de conciliación, sólo de pasar página y olvidar (para que no se vuelva a liar otra guerra...). 

Y sin no concibo la rojigualda como mía, tampoco me parece ya el momento de buscarme otras banderitas autonómicas para que me suba la adrenalina, y para entrar en esa fascinación colectiva que creo que siempre lleva a la desmesura y la fabulación, y que al final alimenta a un grupito de espabilaos que capitalizan y hacen caja con estos sentimientos tribales que tenemos en el genoma paleolítico.

¿Bandera?... blanca, por supuesto. 

Repu 

martes, 3 de octubre de 2017

Cataluña: menos pasión y más reflexión

Crónica de un apátrida emocional, informando desde la capital del Reino. La marea Españo-céntrica avanza.

La compasión con víctimas de brutalidad se esfuma en un par de días, alimentada por casos de exageración de daños. 

Las imágenes de niños y vallecanos votando repetidamente tienen el buscado efecto "Piolín" de ridiculizar el relato. 

El maltrato a los guardias civiles y policías en hoteles mueve a la simpatía de sus parroquianos de este lado. 

La humillación escolar a hijos de las fuerzas del orden o a españolistas del vecindario es eficaz gasolina para el odio peninsular.

El pacifismo del proceso queda desbordado por la ira patriótica o el gamberrismo incontrolable, que se dirige a los débiles que se tienen más a mano: ¿peligro de iniciar una particular limpieza étnica en pequeños lugares que luego no es fácilmente reversible?.

Y va el joven monarca y se pone en plan JuanCar 23-F, a ganarse la plaza fija para su dinastía. Y hace de padre del Antiguo Testamento recordando que sigue habiendo Estado, mucho Estado, ... y gusta el mensaje a todo el que añora la seguridad de un padre en un mundo incierto y amenazador.

Los que no nos emocionamos con banderas e himnos vemos este juego como pierdo yo + pierdes tu = perdemos todos… y mucho. ¿Cuánto peor mejor?: esto ya no me lo creo de ninguna manera.

El gobierno catalán puede creer que se ha ganado moralmente el derecho a la independencia, pero al final esto puede ser igual de práctico que mi derecho a la felicidad o a la salud. Si no tiene fuerza para ganar (tema a valorar por estrategas de mente fría y calculadora), mejor recular y aprovechar lo obtenido pidiendo el cupo Vasco o la ordinalidad en la asignación fiscal. ¡Hacer caja, vaya! Un poco al estilo clásico PNV… A estas alturas una marrullería deseable, comparada con la alternativa.


Menos pasión y más reflexión. Faltan muchas y buenas palabras.

miércoles, 6 de septiembre de 2017

¿Hubo posibilidad de aprovechar la crisis para mejora la gestión sanitaria?... creo que no.

En una mesa redonda del Congreso SESPAS-SEE-AES de ayer en Barcelona, sobre gestión sanitaria a la salida de la crisis, anoté estas reflexiones que quiero compartir.
Dicen que con la crisis se ha desaprovechado una oportunidad para hacer cambios en el Sistema Nacional de Salud. No lo creo. La crisis no fue una oportunidad perdida, pues estaba ya perdida antes de la crisis. Para aprovecharla sería necesario tener una mínima base de gobernanza del sistema; y su deterioro previo hacía impracticable improvisar una respuesta en medio del desbarajuste de los recortes.

En este sentido va este capítulo que escribí el año pasado:

Repullo JR. Austerity: reforming systems under financial pressure. In: Greer SL, Wismar M, Figueras J. Strengthening Health System Governance. Better policies, stronger performance. Open University Press - Mc Graw Hill.2016: 208-22.

Mi visión es incluso algo más pesimista: creo que no se ha aprovechado ninguna oportunidad (o más retorcido: no hemos desaprovechado ninguna oportunidad... de desaprovechar alguna oportunidad).
  •        Primero fue la creciente interferencia política en los INSALUD transferidos.
  •        Luego fue la silente pero implacable toma de control de los servicios de salud por las Consejerías de Hacienda y Función Pública.
  •        Las tensiones se disiparon con el crecimiento del presupuesto sanitario, ya que un Universo en expansión permite evacuar entropía y prodigar felicidad.
  •        Cuando vino la crisis la toma del poder de las autoridades económicas centrales y autonómicas convirtieron a los Ministros y Consejeros de Sanidad en espectros sin poder real, que daban la cara por quien estaba detrás dictando recortes lineales o en capítulos donde era más fácil hacerlo.
  •        El Ministerio, en retirada desde 2002 ( LA SANIDAD ESTÁ TRANSFERIDA ¿?), se muestra cada día más irreal y virtual, al perder su músculo técnico, económico e institucional. El conjunto de la administración central le achica el espacio y le deja en evidencia cada día (por ejemplo, le quita el "Carlos III").


En medio de esta disolución de la autoridad sanitaria, y de las presiones crecientes para "hacer tortillas sin romper huevos... sin huevos, sin aceite y sin sartén", los gestores se van adaptando como pueden; en su evolución darwiniana a muchos les salen aletas y branquias y se convierten en gerentes cortesanos, que buscan sobrevivir no haciendo ruido, intentando complacer a los políticos, ser ignorados por los medios ("no news = good news), y aplacar a las tribus locales de la bata blanca... y dentro de estas líneas rojas, intentar hacer algunas cosas para mantener la funcionalidad de los centros, e incluso hacer algunas mejoras.

Pero con gran rapidez hemos recorrido todas las etapas de deterioro de la función directiva sanitaria. Y dilapidado el necesario capital técnico en la función gestora.
Se ha retrocedido en flexibilidad  interna en los centros públicos; con menos dinero y con las manos más atadas, casi no se puede hacer nada... dentro de la legalidad. Luego, ¡claro!, salen más eficientes los nuevos hospitales con modelos de gestión empresarial: es la profecía autocumplida.

Ante esta incapacidad auto-infligida, muchos políticos pugnan por la flexibilidad externa (externalización, privatización, o como se quiera llamar); pero esta vía queda también deslegitimada por la incompetencia regulatoria y técnica para controlar al externalizado, y las golferías mayores o menores tanto de contratadores como de contratados: muchas empresas y sus amigos intramuros parece que han aprovechado el maná para hacer un rápido agosto.

La irritación creciente de la bata hace que se puedan hacer pocos cambios, incluidos los sensatos, porque se ha evaporado el capital de confianza. Las tímidas experiencias de gestión clínica, y las fusiones hospitalarias (las razonables incluidas) quedan sepultadas antes coaliciones insospechadas de quien no quiere salir de la zona de confort, y de quienes temen un nuevo engaño de austeridad encubierta.  

Algunos señalan con razón que tenemos más instrumentos de gestión; EFQM, ISO, OSIS, PROCESOS, GRD, Contabilidad Analítica, TICs, "Business Intelligence", Cuadros de Mando ...  ¡Sin duda! Nunca como ahora hemos tenido un armario de taller con tantas herramientas.

Pero es como un surfista que está muy bien entrenado, pero le mandamos al mar sin una buena tabla... o incluso sin tabla: el resultado es un buen profesional chapoteando en la orilla y desesperado preguntándose para que aprendió tantos trucos si al final no puede llegar a la ola, y todas le van rompiendo encima.

No creo que podamos hacer un diagnóstico de enfermedad leve; el sistema tiene una grave enfermedad, y el paciente ha perdido su reservorio para aguantar otra década de insensatez y pérdida de oportunidades.


Me niego a dulcificar la descripción, por más que me puedan acusar de pesimista (¿optimista bien informado?).

jueves, 22 de junio de 2017

¿Cambiamos un poquito la Constitución Española para que el SNS exista y el derecho a la salud se ordene y refuerce?

Reflexionando sobre el cambio de artículos de la Constitución Española para que aparezca el Sistema Nacional de Salud, y quede reforzado y ordenado el derecho a la protección de la salud.

Basado en :  Repullo JR. La sostenibilidad del derecho a la protección de la salud en España. Conversar. 2017. (4): 5-9. ISSN 2530-2876.



1.- Lo que está mal articulado acaba siendo disfuncional y poco sostenible.

La insoportable levedad del entramado legal e institucional de la sanidad pública española, es el inevitable punto de partida. Algunas ideas de una publicación anterior pueden sintetizar este escenario.[1] El sistema público de salud que atiende a la práctica totalidad de los españoles y residentes recibe el nombre de Sistema Nacional de Salud (SNS). A pesar de lo que parecería indicar dicho nombre, se trata de un sistema muy poco definido, y con notables debilidades institucionales y funcionales.

Como es lógico en todos los entramados institucionales, el SNS ha sido el resultado de un complejo proceso histórico, a lo largo del cual se ha ido produciendo una transición progresiva de un modelo vinculado a la Seguridad Social y financiado por cuotas hacia otro inspirado en los Servicios Nacionales de Salud de orientación poblacional y financiado por impuestos.

Por eso se explica que hubo una migración de un modelo tipo “Bismarck” (Seguro Social Sanitario), a otro modelo de tipo “Beveridge” (Servicio Nacional de Salud), aunque dicho proceso fue incompleto y en algunos aspectos inconsistente.

De hecho, la Constitución Española, enraizada en los orígenes bismarkianos aunque con aspiraciones universalistas beveridgianas, articuló con ambigüedad el equilibrio entre realidad y deseo, con una redacción de los artículos 41 y 43 particularmente enigmática y confusa.
Así, cuando se habla de Seguridad Social, en aquella época (1978) incorporaba la mayor parte de la sanidad pública para trabajadores y beneficiarios; de ahí que el término ASISTENCIA quedaba contextualmente "sanitarizado", pero no se aclaraba explícitamente su contenido y alcance material.
 Artículo 41
Los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad, especialmente en caso de desempleo. La asistencia y prestaciones complementarias serán libres.

Y cuando en el artículo 43 se habla explícitamente de sanidad (protección de la salud), se introduce el descriptor SALUD PÚBLICA (de uso más anglosajón que español), reforzado por el concepto de "medidas preventivas" que se formula en primer lugar. El resultado de esta semántica es que no acaba tampoco de explicitarse si la ATENCIÓN SANITARIA A LOS CIUDADANOS entra explícitamente en este punto de salud pública y protección de la salud, y con qué contenidos y alcance.
Artículo 43
1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud.
2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto.

Esta ambivalencia de origen se ha acoplado con una descentralización de competencias y financiación a las Comunidades Autónomas (CCAA), que han recibido la transferencia de la práctica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad pública de las diferentes administraciones. 

Desde enero de 2002, las CCAA se configuran como la administración territorial especializada en la gestión de servicios públicos tan importantes como la sanidad, la educación y los servicios sociales; la sanidad es el que mayor peso económico tiene, con cerca del 40% del presupuesto de gastos.
Los inevitables conflictos institucionales se anestesian y quedan silentes (pero enquistados) gracias a la expansión económica del sector. Una década de fuerte crecimiento económico, con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbanística y la economía recalentada, impulsa una espiral de crecimiento rápido del gasto sanitario público acoplado con la generalización del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar). Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad.

La crisis económica de 2008, que llega a la sanidad pública de forma ya muy apreciable en 2010, pone en tensión todas las contradicciones y debilidades estructurales. El Partido Socialista busca fórmulas contemporizadoras basadas en la austeridad; tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos básicos que se habían consolidado en las tres décadas anteriores. Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la crisis económica y el déficit público; pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes, que no han sido explicitadas anteriormente.

La insoportable levedad institucional del SNS queda desvelada al comparar los cambios en el alcance del concepto de ciudadanía sanitaria: universalista de vocación en la Ley General de Sanidad de 1986 (PSOE-González), fuertemente descentralizado en las normas de transferencia y en las Leyes de financiación de las CCAA (Ley 21/2001 de PP-Rato y 22/2009 de PSOE-Solbes), que se intentó con poco éxito re-centralizar en la Ley 16/2003 de Cohesión (PP-Aznar), que volvió a intentar re-universalizarse en la Ley 33/2011 de Salud Pública (PSOE-Zapatero) y que  en el RDL 16/2012 de "sostenibilidad" retrocedió bruscamente a un concepto por el cual los afiliados y beneficiarios volvían a quedar definidos por la cotización a la Seguridad Social, la relación con el mercado de trabajo, la renta personal y derechos de residencia.

2.- La extensión del alcance de la salud y sus costes complican redefinir el gradiente de protección de la Constitución Española a la Salud de los ciudadanos.

En otro trabajo[2] se explicaba el proceso por el cual la sanidad se ha ido expandiendo como concepto; no sólo por el avance científico técnico de la medicina, sino también por la medicalización (y medicamentalización) del malestar; la expansión combinada de necesidades y gasto, constituían un reto para la sostenibilidad de la sanidad pública; en dicho artículo se expresaban las seis dimensiones que suponían desafíos para una sostenibilidad interna: lo caro, lo leve pero muy frecuente, lo frágil, lo sofisticado, lo complejo y lo estérilmente preventivo.

Estas seis dimensiones son en buena medida las que condicionan la sostenibilidad interna de los sistemas públicos de salud, y los que lastran el desarrollo de la propia medicina moderna. Pero también tiene el efecto de alterar el concepto de necesidad. Es por ello que, cuando se recoge el derecho a la salud, y se intenta indagar sobre la jerarquía e importancia del mismo en el conjunto de normas constitucionales y legislativas, lo que emerge es la heterogeneidad del concepto salud y su difuminación por territorios de imposible comparabilidad.

En el artículo 15 de la Constitución encontramos la máxima protección a eventos que hagan peligrar la vida, amparados por los derechos y deberes fundamentales, y que puede ser invocado directamente por los ciudadanos:
Artículo 15
Todos tienen derecho a la vida y a la integridad física y moral, sin que, en ningún caso, puedan ser sometidos a tortura ni a penas o tratos inhumanos o degradantes...

A mucha distancia de esta alto nivel de protección constitucional se encuentran  los precitados artículos 41 y 43, que forman parte del CAPÍTULO TERCERO que regula los "principios rectores de la política social y económica", y cuya exigibilidad requiere el desarrollo de dichos principios por la Ley.

En el precitado trabajo se buscaba crear criterios de ordenación de necesidades de salud, de acuerdo al impacto negativo que produce un problema de salud:

a) Perjuicio individual: Referido al efecto que tienen los problemas de salud en las personas y la capacidad de la intervención sanitaria para reducir dicho impacto.
b) Perjuicio social: Enfoca los problemas de salud desde la sociedad como sujeto que recibe el impacto de los problemas de salud.
c) Perjuicio económico: Recoge la dimensión económica en el impacto individual y social de los problemas de salud.

Y se formulaban tres niveles genéricos para cualificar el grado posible de protección:
Nivel 1. Protección reforzada. De necesaria aplicación a necesidades sanitarias que apelan directamente al derecho a la vida, o conectan de forma directa con la integridad física y moral de la persona (Artículo 15 de la CE).
Nivel 2. Protección tutelada. Se aplica a necesidades sanitarias que expresan claramente contenidos de asistencia sanitaria de los artículos 41 y 43, y en los que la carga de la prueba para excluir o reducir la protección y cobertura debe recaer en el legislador que además debe formalizarlo.
Nivel 3. Protección selectiva. Se aplica a necesidades sanitarias que conectan con preferencias o demandas del ciudadano, y cuya conexión con los artículos 41 y 43 no es directa: el legislador asume la carga de la prueba para incluir las prestaciones y cobertura de estas necesidades dentro de la responsabilidad pública.

Sobre la base de los anteriores conceptos de impacto (perjuicio) y niveles de protección, cabría ensayar una manera de reforzar y ordenar los preceptos constitucionales relativos a la protección de la salud. 

  
3.- Revisar la Constitución, para corregir las imperfecciones y fomentar la sostenibilidad.

Si se abriera un escenario de modificación o perfeccionamiento del texto constitucional, los razonamientos anteriores aconsejarían una serie de modificaciones en el doble sentido de clarificar el contenido y alcance de los derechos de ciudadanía sanitaria, y la protección que ameritarían los diferentes tipos de necesidades de salud. A efectos puramente demostrativos, y de promover la discusión práctica, se hace a continuación un intento de redacción alternativa.

ADICIÓN AL ARTÍCULO 15 (primer párrafo): PARA CONSOLIDAR SU ALCANCE Y FACILITAR SU APLICACIÓN
Todos tienen derecho a la vida y a la integridad física y moral, sin que, en ningún caso, puedan ser sometidos a tortura ni a penas o tratos inhumanos o degradantes. Este derecho ampara a los que padezcan enfermedades o accidentes que hagan peligrar la vida, afecten de forma directa y grave a órganos y sistemas corporales, reduzcan de forma severa la autonomía del individuo, y pongan en peligro la salud de terceros.

ADICIÓN AL ARTÍCULO 31 (punto adicional): PARA ESTABILIZAR LAS OBLIGACIONES FINANCIERAS CON EL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD Y SU ORIENTACIÓN A LA PROTECCIÓN DE RENTAS Y A LA EQUIDAD

4. La financiación de los servicios sanitarios y sociales asegurará la protección contra el empobrecimiento, ruina y exclusión de individuos y familias, y promoverá activamente la incorporación de todos los colectivos en esquemas integrados de cobertura basados en la equidad de acceso en función de necesidad.

MODIFICACIÓN Y ADICIÓN AL ART. 41: PARA DAR VISIBILIDAD INSTITUCIONAL AL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Y DIFERENCIARLE DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL (la eliminación de la referencia a prestaciones complementarias es por la irrelevancia de la misma tanto por su indefinición como por su contenido)
Los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad, especialmente en caso de desempleo. La asistencia y prestaciones complementarias serán libres. Las cobertura de las necesidades de atención sanitaria se desarrollará por el Sistema Nacional de Salud.
MODIFICACIÓN DEL ART. 43: ADICIÓN AL PRIMER PÁRRAFO PARA PROMOVER EL REFORZAMIENTO PROPORCIONADO DE LA PROTECCIÓN CONSTITUCIONAL AL DERECHO A LA PROTECCIÓN DE LA SALUD a través del SNS.
1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud a través del Sistema Nacional de la Salud, que armonizará la financiación y la cobertura prestacional y económica, y articulará la cooperación y cohesión de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas y de los propios de la Administración Central del Estado.
La Ley garantizará la atención sanitaria universal, equitativa, de calidad, y gratuita en el momento de la utilización de servicios, no pudiendo establecer exclusiones en los problemas de salud vinculados al Artículo 15, y debiendo justificar cualquier limitación a otros problemas de salud que supongan malestar, sufrimiento, alteraciones funcionales, o merma apreciable en el bienestar físico, psíquico y social de los ciudadanos.
La Ley podrá establecer la participación del usuario en el coste, que no tendrá objetivo recaudatorio sino de fomento del uso apropiado. A dichos efectos establecerá un gradiente por efectividad y necesidad, y garantizará que se mantenga la accesibilidad económica a través de techos máximos de aportación y exenciones por grupos sociales, morbilidad, o productos-servicios.
La Ley no amparará en la cobertura pública aquellas prestaciones basadas en preferencias, aspiraciones y necesidades particulares de ciudadanos que no tengan una relación ni significativa ni probada científicamente en la restauración o mejora de la salud.

Estas propuestas, como se decía al principio, tienen un propósito de facilitar la visualización de un debate necesario, más que aportar una alternativa específica de enmiendas. La tendencia a debates retóricos e interminables puede posiblemente mitigase si saltamos a discutir sobre cómo redactar entre todos un marco constitucional más actualizado y realista que aporte las necesarias garantías a nuestro ciudadanos, y que promueva una mayor solvencia institucional al Sistema Nacional de Salud.

  




[1] Repullo JR. La sostenibilidad de las prestaciones sanitarias públicas. En: Presno-Linera MA. Crisis económica y atención a las personas y grupos vulnerables. Oviedo: Procuradora General del Principado de Asturias (libro electrónico, colección PROCURA); 2012.

[2] Gómez-Franco T, Repullo JR. Buscando el reforzamiento constitucional efectivo y proporcionado del derecho a la protección de la salud. Universitas. 2015(23): 13-34. Disponible en: http://e-revistas.uc3m.es/index.php/UNIV/article/view/2945/1647