miércoles, 21 de septiembre de 2016

Debate sobre cambios en la legislación de gobierno y gestión sanitaria en la Comunidad de Madrid. Recordando algunas obviedades innecesarias.. .

He leído tantas tonterías y desatinos en los borradores de Ley de Estructura, Organización y Funcionamiento de hospitales del SERMAS, y en algunos textos alternativos que han pasado por mis manos, que me he encontrado en la tesitura de tirar la toalla, o dar un pasito atrás y recapitular los conceptos más básicos para entender la relación entre buen gobierno y órganos colegiados... en organizaciones profesionales. 

Vayamos a ello una vez más... ahora lo he estructurado en 15 puntos (ya empiezo a odiar los decálogos)...  

1- En una democracia la soberanía está en los ciudadanos, y se expresa, a efectos de formar gobiernos,  en las urnas y a través del proceso político electoral. Los parlamentos eligen a los gobiernos, y éstos han de rendir cuentas a los mismos como depositarios de la voluntad popular.

2- Gobernar no es un proceso lineal; hay programas (no siempre bien definidos), hay restricciones (algunas conocidas y otras sobrevenidas); y cuando se quiere hacer lo prometido siempre hay grupos que pierden poder o influencia o que oponen resistencia por intereses o por comodidad e inercia.

3- La virtud del gobernante no tiene que ver necesariamente con conseguir lo prometido (cosa siempre deseable): porque puede que lo haya hecho por medios ilegales (o endeudando a la siguiente generación); y tampoco el fracaso se determina necesariamente por la no consecución: por analogía, en sanidad diríamos que la relación médico-paciente es un contrato de medios pero no de resultados... garantizamos la lex artis, pero no el resultado positivo).

3- El buen gobierno tiene que ver con no ocultar cosas (principio de la transparencia); con dejar que los grupos afectados (todos y no sólo los que hacen lobby) puedan conocer las agendas de cambio con tiempo suficiente como para opinar e influir en ellas (principio de la participación); y explicar de forma completa y sin restricciones, de forma razonada, argumentada y paciente, lo que se ha hecho y lo que no se ha podido hacer (principio de rendición de cuentas), ...

4- Los gobiernos tienen a su disposición la administración pública, que está basada en un principio de legalidad procedimental, y que por ello utiliza un montón de reglas que tienden a enlentecer y empantanar los procesos (como si se hubieran hecho para minimizar la posibilidad de equivocarse, y de paso de cambiar el statu-quo); pero estas reglas nos defienden de la arbitrariedad del poder y de la corrupción (principio de la integridad weberiana); a veces están mal hechas y no sólo no impiden la corrupción sino que, paradójicamente la derivan a otras avenidas más anchas dejando imposibilitada la gestión de lo normal y cotidiano. Por esto, una parte fundamental del buen gobernante es modificar las reglas, de forma armónica y técnicamente competente para combinar funcionalidad, garantías y seguridad jurídica (principio de la inteligencia).

5- En algunos sectores, además la propia administración tiene y gestiona centros que producen directamente servicios públicos para satisfacer las necesidades de los ciudadanos.  A diferencia de la función regulatoria o de gobierno institucional, aquí hay un componente técnico dominante, máxime en sectores donde trabajan expertos de altísima cualificación (médicos, científicos, profesores...).

6- Cuando los políticos desde las instituciones quieren gestionar cotidianamente (con el mando a distancia) a las organizaciones profesionales usando vías jerárquicas y de designación discrecional, se producen con frecuencia interferencias políticas de tipo partidario que implican costes y chocan con las lógicas técnicas que buscan y precisan de espacios amplios de auto-organización.

7- Son legítimas tanto las visiones políticas del gestor institucional, que aporta representación de la ciudadanía a través de un gobierno elegido (aunque también distorsiones partidarias en dicha función representativa), y la del experto que busca mejorar un mayor desarrollo profesional y de servicios (aunque a veces defienda más su zona de confort que el servicio al conocimiento, al paciente, al alumno, o cualquier otro receptor final de su talento y esfuerzo).

8- Complementando lo anterior... en organizaciones privadas (hospital, universidad privada, centro de investigación de una corporación), también se da esta pugna entre la visión del "propietario" y la del "experto". La preocupación de la buena gobernanza en la sanidad privada es, por ejemplo, el carácter tóxico del ánimo de lucro en la relación profesional de sanitarios y pacientes. 

9- Para alinear intereses y visiones legítimas (o no tanto) es buena idea poner "una brazada de distancia" (one arms´ length) entre las instituciones y los centros públicos, que evite que la excesiva proximidad física facilite la promiscuidad política o inter-personal. Los órganos colegiados de gobierno crean el espacio virtual mínimo necesario para que penetre y sobreviva la transparencia, la participación y la rendición de cuentas.

10-  Contra lo que pueda parecer, esta medida puede beneficiar al político o gobernante institucional, ya que le desprende de una discrecionalidad que puede llegar a ser corrosiva e insoportable:  por ejemplo poderle decir (afortunadamente) que NO a un compañero del partido cuando le pide un favor... y sin quedar mal porque existen restricciones auto-impuestas a la decisión arbitraria (¡ya me gustaría emplear a tu sobrino, contratar a tu empresa, o comprar tu tecnología... pero hay reglas que no me dejan y todo depende de un órgano de gobierno donde hay gente variada, y muchos ojos y oídos!) A esto le llaman el método de Ulises con las Sirenas (se hizo atar antes de pasar para oír los bellos cánticos y no arrojarse por la borda, mientras la tripulación seguía navegando con los oídos taponados).

11- Y, también contra lo que pueda parecer, puede ser particularmente incómoda para los gremios inmovilistas internos; esos grupos o personas que manipulan fácilmente a un gerente puesto a dedo, o se lo saltan para hablar con "los de arriba", para mantener sus privilegios intramurales (que en general suelen ir en en sentido opuesto a la innovación, a favor del despilfarro, y en contra de los intereses de usuarios y de ciudadanos). Cuando hay un gerente nombrado con autoridad, y le avala un órgano colegiado de gobierno que incorporar visiones institucional, ciudadana y experta, es muy difícil que las gremialadas y las cacicadas de los dioses menores enquistados en la organización se manifiesten y avancen con la misma virulencia y viabilidad.

12- Se trata de un sutil equilibrio: un órgano colegiado de gobierno es un instrumento para crear un espacio suficiente para que habite el buen gobierno; pero si "los nombrados a dedo" están en minoría, resulta que pierden el control y con él se quiebra la imputabilidad y la rendición de cuentas. En vez de un festival de la democracia, se produce una captura de la organización por sus empleados o por entidades externas cuya representatividad de la ciudadanía es limitada, remota o inexistente. ¿No será un poco esto lo que ha pasado en la Universidad?; recordemos que no hay una sola universidad española dentro de las 200 primeras del mundo... y que la sanidad pública española se califica entre las ocho primeras...

13- La batalla no está en cuántos están a dedo, y cuántos no (hay una frase ingeniosa... junta DE gobierno o junta DEL gobierno). Pero creo que el buen orden institucional exigiría que la mayoría de los miembros fueran a dedo (directa o indirectamente nombrados por la institución propietaria y responsable); paradoja... para que por eso mismo los acuerdos fueran  vinculantes automáticamente. Si no es así, el órgano colegiado podrá tomar decisiones con gran alegría, pero la institución no moverá un sólo dedo ni un sólo euro para hacerlas efectivas.

14- Yo tengo la convicción de que muchas cosas comenzarán poco a poco a cambiar si un órgano colegiado, aunque esté numéricamente controlado por el dedo político, consigue tener una mitad minoritaria de sus sillas con participación de ayuntamientos y ciudadanía experta; y más si las normas crean un mecanismo de control parlamentario, de transparencia y de participación reglamentada; y mucho más si se le confiere al órgano colegiado la función de nombrar al director gerente en base a un curriculum (publicitado y contrastado), un proyecto (consultable) y una presentación con preguntas ante el mismo.  

15- ¿Panacea o bálsamo de Fierabrás para las dolencias de la mal gobierno de los servicios públicos, y en particular de la sanidad? No, claro que no. Cada cosa vale para lo que vale; esto vale para que el mal gobierno sea un poco más difícil, o que sea más fácil de visualizar si se está produciendo, o que tenga mayor coste político ante la ciudadanía. Recordemos: ningún modelo organizativo garantiza el éxito, aunque algunos aseguran el fracaso.







domingo, 18 de septiembre de 2016

Menos actividad y más resultados en salud: ¿Porter o Profesionalismo?


Me llega un interesante artículo del gurú Michael Porter, que lleva un tiempo acercándose al mundo sanitario, desde la perspectiva del "management", y con el sistema sanitario estadounidense delante. El problema central que a él (y a todos) preocupa, es cómo un sistema tan recalentado de actividad y sofisticado en medios, puede tener resultados de cobertura y salud tan poco espectaculares (por decir algo), a unos coste tan altos, y con un crecimiento de éstos tan sostenido.

El editorial del JAMA al que me refiero, lleva un título inspirador: "FROM VOLUME TO VALUE: The works begins". Me atrevo a una traducción libérrima: Menos actividad y más resultados: el enorme trabajo que nos quedaría por hacer...

Sin embargo, Porter, al que siempre es delicioso leer, desenfoca claramente su visión de los problemas y de las soluciones; me parece fascinante como viene a este sector con su mente industrial para identificar que tenemos una fragmentación ineficiente en las especialidades médicas. Que construir verticalmente estos "SILOS DE ESPECIALIDADES" alimenta la tendencia a multiplicar actos con lo lógica propia de la oferta, pero no se orienta a los procesos y pacientes. 

Bien como diagnóstico; pero él observa esta irracionalidad pensando en una cadena de producción, donde los ingenieros aportan su conocimiento especialista, pero una vez estructurado el proceso, éste se implementa de forma sistemática y con la menor variabilidad posible.

La idea central sería abandonar los SPECIALTY SILOS, para montar PROCESOS, y que los proveedores (médicos) fueran pagados por un paquete de servicios compacto (que incluyera un conjunto de cuidados lo más amplio y longitudinal posible, a los que llaman BUNDLED PAYMENTS).

Suena bien, pero estoy convencido de que funcionará regular tirando a mal al intentar aplicarlo; y la razón no es que no tenga lógica interna, sino que el sector sanitario y la actividad médica está dominada por un amplio territorio de complejidad y relaciones caóticas, donde la estandarización y normalización no tiene fácil aplicación (o incluso puede ser contraproducente); y que conste que esta es una mala noticia, porque si tuviéramos la posibilidad de montar cadenas de producción y hacer medicina como fabricamos botellas, tendríamos la posibilidad de aumentos notables de actividad y disminuciones espectaculares de costes (en último término tenemos la "sociedad de consumo" por la enorme productividad de la producción industrial basada en la estandarización).

Pero, precisamente por esa naturaleza compleja de lo sanitario, lo que acaba ocurriendo es que abandonamos los SPECIALTY SILOS … tan sólo para montar una especie de PRODUCT SILOS, blindados por los BUNDLED PAYMENTS.

Ya desde los tiempos del viejo INSALUD se buscaba la medicina industrial en serie… y se pusieron de moda las vías clínicas para la cadera, la rodilla, la catarata y otros procesos ELECTIVOS, (deberíamos decir programables), que incluso se pusieron como exigencia para los incentivos en los contratos-programa o contratos de gestión.

 El maldito problema es que lo que puede valer para estos procesos (donde la medicina es más “determinística”… siempre que no haya mucha comorbilidad) no nos vale para el conjunto de los pacientes; y tampoco encaja en la tríada PLURIPATOLOGICO-FRÁGIL-TERMINAL, que es la que llena nuestras camas, chupa nuestro gasto, y desarticula nuestros protocolos y guías clínicas.

Podemos mantener la ilusión de una medicina industrial siempre que no salgamos de la fractura de cadera, la artroplastia de rodilla, la operación de catarata... Precisamente el modelo ARAVIND (hindú que hace cataratas por 25 US$ siguiendo la producción en cadena modelo Toyota) ha sido inspirador de la idea de montar "factorías de procesos" donde se podría usar el músculo de los ingenieros para desarrollar actividades médicas. Desde este núcleo Porter puede seguir pontificando sin perder el píe; pero lo malo es si buscamos aplicar esta filosofía al conjunto del sector; la medicina moderna tiene demasiados problemas de coordinación y sostenibilidad interna, y creo que no aguanta muchas más ideas geniales. Y me preocupa, porque el mundo gerencial sanitario (meso-gestión) adora la estandarización y sigue a Porter religiosamente...

 La gracia del asunto es combinar LOS SILOS de especialización (donde se genera y difunde el conocimiento funcional o especialista a nivel planetario), con los SILITOS de procesos (Áreas y Unidades que trabajan en buena medida con éste método), con REDES PROFESIONALES disponibles para los casos que no encajan en los protocolos, y con MÉDICOS Y ENFERMERAS compasivos y que acompañan al paciente, sobre todo cuando la nosología y el protocolo son irrelevantes (PUEDE HABER PACIENTES INCURABLES, PERO NINGUNO ES INCUIDABLE)…

Porque hay espacio para factorías quirúrgicas, y  también hay que “estandarizar hasta que duela”(que dijo Cochrane) en procesos médicos; pero el grueso de la práctica clínica es ese “surfeo” artístico con la ola del paciente complejo.

 El espacio donde domina incertidumbre y disenso es grande, y crece según se expande el conocimiento. Afortunadamente también crece el espacio estandarizable por conocimiento estabilizado en base a evidencia y consenso. Y esta pugna de abrir fronteras nuevas y estabilizar (estandarizar, automatizar y delegar) procesos viejos es la clave de la gestión inteligente: liberar a en lo posible a los profesionales de las rutinas y subprocesos delegables para que se centren en torno a la frontera de lo difícil y lo nuevo.

 El pago por producto, incluso cuando sea empaquetado, creo que distorsiona la asignación y nos complica la vida; aunque si el punto de partida es un pago por episodio de hospitalización medido por GRD-DRGs (como en EEUU) igual supone un avance en la racionalidad sistémica. Pero reducir toda la medicina a pago por paquete-producto, es una desmesura que altera los incentivos (recalentando la actividad) y desorienta a los profesionales (si pagas con cacahuetes nos comportaremos como monos).

Hay otra deriva más lejana de esta cosmología del "pago por productos completos" que no puedo resistirme a comentar. Durante bastante tiempo algunos políticos de la derecha liberal con visión económica generalista y poco ilustrada, que vienen a asomarse al sector (en Madrid tuvimos a Lasquetty, Guemes, Lamela…) conciben las necesidades y demandas sanitarias de forma un tanto peculiar:

  • Su visión "marketista", les lleva a pensar que una población genera un quantum de enfermedad cada año.  Y que las necesidades generan una demanda de servicios, que en parte es apropiada y en parte inapropiada; y que si se mete un copago lo  inapropiado se inhibe selectivamente... (bueno, hoy no quiero insistir en el lado de la demanda, sólo dejar constancia de esta parte de la cosmología simploncilla).
  • Pero también, por el lado de la oferta, a este quantum de enfermedad  correspondería otro de procesos asistenciales, los cuales podríamos sacar a licitación para que los proveedores sanitarios concursaran (como en las subastas para procedimientos quirúrgicos de las listas de espera). Por lo tanto, desde su punto de vista si se pudieran subastar a proveedores privados competitivos  todos los paquetes de procesos, conseguiríamos entrar en el deseado mundo del "value-for-money" (máximo valor por unidad monetaria gastada).


Pero este paraíso no es políticamente practicable, porque existe un enorme sector sanitario instalado, con instituciones y estructuras que se niegan a desaparecer, e incluso con funcionarios y reglas que hacen inamovibles las instituciones y contratos existentes... De ahí su fastidio al tener que cargar con el sector público convencional, y su desinterés en promover cambios reales que lo adapten a una complejidad que desde su cosmología no son capaces de concebir.

Porque no logran entender que la oferta induce demanda, y que los reguladores son capturados desde el minuto cero si se meten en este juego de pago por acto.
Aunque, debo confesar, que mis intentos por llevarles este debate fue claramente desatendido (no contrariado); y me fui dando cuenta, con cierta amargura, que la razón más habitual para que no sufrieran desazón intelectual era que muchos tenía una peligrosa relación de proximidad con agentes del sector privado que actuaban como inductores de la demanda… La visión de conjunto no preocupaba tanto, ya que se podía ir creciendo en la parte nueva (comercial) del sistema a costa de ir erosionando el mundo incontrolable o incontrolado de los centros y servicios gestionados por vía administrativa y presupuestaria (no comercial).

Y lo anterior sin contar con un modelo mucho más primitivo de praxis política: si hay dinero abrimos servicios (de cualquier cosa); y si no lo tenemos cerramos (lo que buenamente se pueda). 

Dejando a un lado la polémica y deriva política, volvamos a las alternativas a la visión Porteriana.

La clave de una gestión internamente sostenible de la sanidad pública la veo por de un sistema de asignación a proveedores de base presupuestaria, pero negociada a partir de referencias capitativas ajustadas; esto es más compatible con la inevitable restricción macroeconómica, aunque permite combinar componentes de factoría de procesos: recordemos los antiguos “procesos extraídos” que el INSALUD presupuestaba separadamente en los primeros contratos de gestión.

Junto con lo anterior, me he ido volviendo escéptico sobre la posibilidad de resolver por estandarización y contratos los problemas de asignación y recursos. Hay demasiada complejidad y cambios como para que sea viable, tanto ahora, como en un futuro previsible. Pero sí estoy convencido de que si los profesionales internalizan las restricciones del sistema y pueden trabajar en un contexto de mayor autonomía de organización, podremos enfrentar la complejidad y garantizar la sostenibilidad.

Esto supone hacer un importante esfuerzo de alinear la visión de los objetivos de la organización: MINIMIZAR LOS CONFLICTOS DE INTERÉS, tanto los de la mañana (agentes externos) como los de la tarde (privada). Si la conducta virtuosa no exige remar contra-corriente o tener un comportamiento heroico, la mayoría de médicos se alinearán más fácilmente con los objetivos generales de la organización y del Sistema Nacional de Salud

 Como dice el economista granadino y buen amigo Pepe Martín, el mejor método para controlar la gestión de un grupo de profesionales o investigadores motivados es darles la llave para que cierren al salir. Aunque si le doy la llave a los profesionales es para que asuman (aunque sea a regañadientes) el contexto de racionamiento que las autoridades económicas nos imponen. Justo lo que no hacemos ahora, que se imponen recortes a la vez que se aumentan las restricciones para conseguir que el dinero y los recursos produzcan mayor valor.

 Es en esta clave de manejo de la complejidad desde el profesionalismo, donde mi compañero Luis Ángel Oteo y yo, situamos desde hace tiempo el papel de una GESTIÓN CLÍNICA, entendida así:

Buen Gobierno sanitario que se desarrolla fomentando el profesionalismo, reforzando el papel de las unidades asistenciales y del trabajo por procesos, para mejorar los resultados en salud de pacientes y población en el contexto de los recursos asignados.



miércoles, 29 de junio de 2016

Unidos-Podemos: pasar por el purgatorio puede ser un buen camino para conquistar el cielo (o al menos para acercarse).


Muchos se preguntan dónde han ido los votantes virtuales de Podemos, que rebosaban las encuestas y luego desaparecieron ante las urnas reales.

No voy a intentar dar una respuesta a esta pregunta, porque no creo que haya una única contestación, sino más bien varios vectores actuando a la vez. Pero sí quiero hablar de uno de estos vectores. Quizás no el mayor en su efecto electoral… a corto plazo.

El liderazgo de Pablo Iglesias ha sido hasta ahora un factor clave del rápido desarrollo de la imagen y el proyecto de Podemos. Desde el principio no dejaron de sorprenderme sus habilidades retóricas, su buen dominio de narrativas, una formación muy superior a la media, y su manejo insuperable de las diatribas y los debates en medios audiovisuales.

Me lo imagino como un excelente surfeador con su tabla; buscando cada vez una ola mayor para mostrar sus habilidades de ajuste al entorno.

Pero esta formidable adaptabilidad ha podido jugar una mala pasada. Con una ola actúa como un indignado, con otra como un progresista, con otra como un marxista, y con otra como un socialdemócrata… Y en cada papel cumple con mucha elegancia el surfeo. Pero al final acaba dejando un aroma de oportunismo, de superficialidad, e incluso de manipulación.

Demasiadas habilidades adaptativas crean un problema Darwiniano… paradójico contraste con Rajoy, modelo insuperable de inmovilidad adaptativa.

¿Solución? Asaltar el cielo parece que requiere pasar por el purgatorio. Algunos incluso pueden plantear que Iglesias se vaya una temporada al banquillo de Monedero, o cuando menos a un segundo plano discreto.

Y mientras tanto, aprender en la oposición del gobierno central (y en la función de gestión de los gobierno autonómicos y locales) a entender cómo funciona un Estado moderno, y, sobre todo, cómo se impulsan las políticas sectoriales desde el reformismo y regeneracionismo, radical pero competente: sanidad, educación y universidad, investigación, servicio sociales, función pública, gestión económico-administrativa del sector público, gestión contractual, políticas de personal, pensiones, prestaciones sociales, etc.

Porque no sólo de política en abstracto vive la gente. Y es a través de las “practicalities” de las políticas sectoriales y específicas, donde un reformista debe templar el acero de su talento y voluntad transformadora. Y al hacerlo se descubrirá que buena parte de la población, incluso la que se confiesa ideológicamente de izquierdas, es fieramente conservadora de tradiciones y privilegios y se aferra a gremios y estructuras que puedan darle ventajas o protección. Cuando se pretende ser “principialista”, uno acaba chocando con el “consecuencialismo” de las decisiones.

¿Ejemplos?: la ecología como restricción del desarrollo económico local; la reforma universitaria como peligroso desafío al confortable malestar del statu quo de los docentes funcionarios (y de los meritorios que esperan pacientemente su turno); y el curioso caso de los funcionarios de la administración general del Estado que tienen el privilegio de un sistema sanitario a la carta (público o privado) a través del mutualismo administrativo… aunque ellos dicen que no es privilegio sino un derecho adquirido o una conquista…

Trabajar en políticas sectoriales no hace amigos inmediatamente, pero da madurez, legitimidad y credibilidad. El acero se templa manejando los problemas reales de la gente y gestionando las contradicciones y las paradojas que estos problemas plantean.


Y además, en estas políticas sectoriales y específicas, es posible que se puedan trenzar alianzas con el PSOE, Ciudadanos, y otros partidos (nacionalistas por ejemplo) , que permitan deshacer nudos que complican la vida a las personas y ensombrecen el futuro económico y social de nuestro país. 

Porque desde la oposición también se pueden promover cambios, evitar errores y fomentar la conciencia de la ciudadanía. 

domingo, 12 de junio de 2016

Lationamérica: la micro-corrupción cotidiana... una historia de pobres pendejos que esperan cola...

Ahora que tanto se lleva comparar España y Venezuela, me cuenta un amigo muy viajado por toda Lationamérica esta anécdota sobre la micro-corrupción.

Resulta que mi amigo tenía que sacarse pasaporte y otra documentación de su país natal, tras una larga etapa de vivir fuera.  Su familia le pone en contacto con una persona que le va a ayudar; éste le lleva a las oficinas gubernamentales, y le conduce saltándose una larga cola al interior de los mostradores donde se atiende a los ciudadanos. Los funcionarios dejan de atender a la cola, se muestras efusivos con el conseguidor, que les regala unas medicinas y perfumes que lleva en una caja.

Consiguen así el primer documento, y van a otra cola donde se repite el mismo procedimiento. Mi amigo está abochornado porque todo se hace sin ningún disimulo, mientras la pobre gente que espera mira y calla. Cuando se va a repetir por tercera vez el espectáculo, le pide amablemente mayor discreción.

El conseguidor le dice que no... y a grandes voces afirma que  esta gente son PENDEJOS; y son pendejos por no usar a alguien como él para colarse. Y que si no le gusta que se vaya a España, que allá son todos unos pendejos y no saben cómo hay que hacer las cosas para que funcionen.

Como si fuera una premonición, al cabo de no mucho tiempo, mi amigo acabó viniendo a España a vivir y a trabajar. La micro-corrupción en la vida cotidiana (civil y laboral) se le hacía insoportable...

Esta historia es de los años 80... mucho antes de los Chavez, Maduro, Morales, Kirchner, etc...

¿Moraleja?: que los países con poca institucionalidad lo tienen mucho más difícil que nosotros; la pena es que posiblemente esta es parte de la herencia que los españoles del pasado dejaron en América...


domingo, 29 de mayo de 2016

Dilemas del socialismo democrático en la presente campaña...

Los socialistas identificaron tempranamente la necesidad de hacer compatibles justicia y libertad (la famosa frase de Prieto, "soy socialista a fuer de liberal"). Y las lecciones del Siglo XX (estalinismo y derivados) es que los modelos de despotismo ilustrado para el pueblo acaban siendo dictaduras de casta burocrática; buena parte de la izquierda comunista aprendió la lección (algunos como los Trotskistas en carne propia), y se recondujo su praxis política a las instituciones democráticas. 

Aceptar las instituciones supone aceptar también que se va a remar río arriba, contra el agua caudalosa de los poderes económicos, políticos, mediáticos, religiosos,  militares e internacionales establecidos; los cuales (caso de Allende en Chile) pueden dejar de ser tolerantes si la situación amenaza cambios inaceptables.

El peligro de la izquierda comunista o populista es que las urgencias históricas de cambio la aparten de la legitimación democrática de la acción de gobierno: es el dilema actual de Venezuela, donde al parecer los dirigentes quieren rectificar los "errores" del pueblo y se niegan a un repliegue a la oposición. Y, por supuesto, el otro peligro de ir substituyendo el interés general por el particular...

El peligro de la socialdemocracia es relajarse y dejarse llevar por la corriente; sobre todo cuando es dulce y no turbulenta; cuando hay algo que repartir para todas las "clases medias". La libertad pasa a dominar sobre la justicia, y se tensa la dinámica de relación con los desfavorecidos. 

Los sindicatos "de clase", en la medida en que han concentrado su praxis en las "aristocracias obreras y de empleados públicos",  acaban también adormecidas por el arrullo del agua, sin darse cuenta de que el mercado laboral se ha dualizado y precarizado para una parte cada vez más importante de los trabajadores jóvenes.

Y en esta situación, el centro-derecha político y las élites económicas suscriben una santa cruzada contra el "populismo-comunista": sólo hay que revisar las portadas de los medios nacionales cada mañana, para ver hasta qué punto importa la obediencia a las consignas, y lo poco que importa el servicio a la verdad informativa.

Particularmente ofende a la asimetría en la cotidiana demonización de venezolano Maduro y la ignorancia de la larga lista de sátrapas que forman parte de la cohorte política de la monarquía, los grandes empresarios, y las relaciones exteriores del gobierno. Esto no quiere avalar a Maduro y su deriva ("loco como una cabra" decía hace poco el genial uruguayo Mújica). 

Difícil dilema para el Partido Socialista: es ahora cuando tiene que elegir entre un lado y otro del espectro: si se deja llevar río abajo, habrá abandonado buena parte del territorio reformista a otras fuerzas políticas; y de paso, las habrá dejado huérfanas de un referente histórico necesario, que nos recuerda la necesidad de respetar reglas de juego democráticas para evitar que las élites políticas de la izquierda migren de Jeckyll a Hyde.

Ojo con las amistades peligrosas, de dentro y fuera del PSOE; nos estamos jugando mucho todos los españoles...


jueves, 26 de mayo de 2016

MEDICINA PRUDENTE PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y EL DISFRUTE DEL ARTE CLÍNICO

Nos preocupa la seguridad del paciente; nunca lo suficiente; desde aquel "primum non nocere" la medicina ha ido tomando conciencia del parejo avance de la técnica y los errores y efectos adversos.

Dos autores, Beauchamp y  Childress tuvieron la buena fortuna de plasmar la moderna  bioética médica en cuatro principios en equilibrio y conflicto: beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía.

Los problemas de seguridad del paciente claramente se basan en el principio de No Maleficencia; y todo el movimiento desarrollado en los últimos 15-20 años buscan compensar la suficiencia vanidosa de la medicina moderna, para mostrarle el lado menos visible de una práctica clínica que por su fragmentación organizativa y por la potencia de sus instrumentos diagnósticos, terapéuticos y de cuidados, puede ser tóxica para pacientes complejos, pluripatológicos y frágiles. Por no hablar de los pacientes terminales, donde las estrategias paliativas tienen escaso acomodo en la lógica dominante de lucha contra enfermedades.

Pero... ¿y si desde el principio defensivo de la no-maleficencia expandiéramos la seguridad del paciente hacia las otras tres dimensiones bioéticas?

Por ejemplo: en el principio de la Beneficencia, aprendiendo a tener una visión contextual del margen de mejora de la salud: ¿conozco los riesgos de las estrategias asistenciales?; ¿son sobre-compensados por los beneficios esperados, ajustados a la probabilidad de conseguirlos efectivamente?; si el paciente está básicamente sano, ¿sería aceptable un evento adverso? (caso de las inmunizaciones y cribados, o de las intervenciones de cirugía estética y medicina satisfactiva); si el paciente está "desahuciado", ¿serían aceptables las penalidades y molestias que acompañan a las intervenciones para perseguir un vano objetivo de salvar la vida, que se sujeta por la fantasía compartida del médico y su paciente?

O bien, en el principio de la Autonomía, aprendiendo a situar los dilemas en el contexto y bajo el control del paciente: ¿entiende el paciente la estrategia asistencial y los dilemas clínicos?; ¿quiere él saber, y sabemos nosotros explicar adecuadamente en qué consisten?; ¿somos capaces de no imponer sutilmente preferencias profesionales en los pacientes?; ¿somos particularmente cautos cuando de nuestra persuasión por una opción dependen ganancias económicas o de poder que pueden nublar nuestra obligada parcialidad a favor de los intereses del paciente?

Y, finalmente, en el principio de la Justicia, manteniendo un diálogo permanente con nosotros mismos sobre si merece la pena, o valen lo que cuestan, todas y cada una de aquellas acciones que ponemos en marcha en las estrategias clínicas para nuestro paciente. Y aquí la relación con los problemas de seguridad se produce tanto en la desmesura diagnóstica (¿qué valor marginal añade una prueba adicional en el cambio del curso natural de la enfermedad?) como en la obstinación terapéutica miope y descontextualizada.

La desinversión de lo inapropiado y su reinversión en pacientes y acciones con gran margen de impacto en salud tiene premio adicional, ya que tiende a mejorar el balance de seguridad clínica (beneficios - riesgos), porque implica trasladar intervenciones a aquella parte de la curva donde el diferencial entre los incrementos de salud esperables supera ampliamente a los efectos adversos que podrían acontecer.

Y con estas tres relaciones podríamos concebir un QUEHACER CLÍNICO PRUDENTE, una medicina prudente y sensata que sea capaz de sopesar riesgos con beneficios, modularlos con la opinión y preferencias del paciente concreto, y añadir racionalidad técnica donde la mejor evidencia ayude a reducir el uso inapropiado e inseguro.

¿Una nueva carga para el facultativo? No creo; así no funcionaría nunca. Se trataría, por el contrario, de una des-sensibilización ante los miedos ancestrales de la bata (litigios judiciales por malpraxis); de romper con el individualismo feroz para aprender a trabajar con otros colegas y otras profesiones; de despertar a la realidad y constatar que con los pacientes se pueden compartir dudas e incluso confesar errores y fallos sin que el cielo se hunda sobre nuestras cabezas; y de un aprendizaje grupal a cómo ganar sensatez y efectividad en la práctica asistencial usando todos los instrumentos a nuestro alcance: los diagnósticos, los terapéuticos, los de cuidados, y los de interacción personal.

Se trata más de aprender a "surfear" en la caótica ola de cada enfermo, pero con una buena tabla y una técnica bien entrenada, que de aplicar protocolos in vitro que nunca encuentran el paciente adecuado para expresarse con plenitud. Y surfeando con ciencia y arte podemos reencontrar al paciente y al placer de practicar una profesión vocacional y maravillosa.

Con buena formación, con apoyo en otro compañeros, fortaleciendo valores, y perdiendo el miedo a volar, podremos revitalizar esta vieja y nueva profesión nuestra, de forma prudente pero también de manera ligera y relajada, por el hecho de afrontarla de forma más sabia, creativa y reflexiva.

Porque el buen quehacer profesional se asienta en la convicción de que... aunque pueda haber pacientes incurables, nunca hay un paciente incuidable.








miércoles, 18 de mayo de 2016

Creer en la necesidad de un gobierno del Sistema Nacional de Salud no es ser centralista.


El otro día en una tertulia de internet expresaba mi preocupación por la dificultad de control de la endogamia y el localismo de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas. La verdad es que en mis viajes por diferentes lugares, estoy constatando un creciente problema del espacio de gobierno y gestión autonómico de la sanidad; y presumo que también de otros servicios de bienestar.
 
Algunas quejas… Los Servicios Autonómicos de Salud están tan constreñidos por las autoridades económicas y de función pública de las CCAA que cada vez tienen más problemas para gestionar de forma racional y eficiente sus funciones y servicios; los costes de interferencia políticos son enormes, la dificultad de comparación con otros es muy limitada, y la claustrofobia organizativa es asfixiante.

En dicha tertulia comenté que la existencia de una entidad central podría ayudar a las autoridades sanitarias autonómicas a balancear el excesivo localismo, y el achique de espacio de gobierno y gestión que se estaba experimentando. Y mis amigos me tildaron de centralista (jacobino), regalándome con múltiples ejemplos de la incompetencia y absentismo del Ministerio de Sanidad… vamos, que en el centro había más problemas que soluciones…

Bien, pues quiero argumentar en torno a este dilema… porque sin negar la precitada falta de talento y voluntad de gobierno, creo que no será fácil construir un Sistema Nacional de Salud sin que las partes se apoyen en un todo… Veamos… en primer lugar revisemos el escenario actual:

Las reglas de juego de la administración central ya están claras: desde Rodrigo Rato y Pedro Solbes (leyes 21/2001 y 22/2009 de financiación autonómica, y las trasferencias de 2001), el Gobierno de España es feliz con sus tres funciones “residuales”: RE-CAUDAR, RE-PARTIR, y RE-GAÑAR. El bueno de Montoro ha disfrutado tanto con estas sencillas reglas...

La Administración General del Estado y no tiene servicios personales; no tiene ventanillas, no tiene que mancharse las manos… no es responsable de nada directamente; no tiene que negar la vacuna de la Hepatitis C a pacientes de carne y hueso… ; e incluso puede emplear su tiempo  con divertimentos políticamente rentables: por ejemplo, firmando acuerdos con Farma-Industria que prometen a la farmacia crecer con el PIB cuando todo lo demás decrece con el Programa de Estabilidad del Reino de España… el viejo deporte de INVITO YO Y PAGAS TÚ.

El que aún retengan la Seguridad Social es porque es una prestación dineraria (no en especie) que actúa como estabilizador económico y como hucha, además de redondear el discurso patriótico.

Visto así de descarnado, los del Ministerio de Sanidad, han de dedicar un gran esfuerzo a aparentar que siguen existiendo; lo que cada día exige más creatividad…

Aunque sigue habiendo un espacio para política y gobierno del Sistema Nacional de Salud, el abandono político y organizativo al que se ha sometido a este desdichado Ministerio, ha conducido a que se jubilaran las personas y se vaciaran los recursos: un Ministerio anoréxico no puede liderar un sector tan complejo sin contar con un quantum amplio de cuadros competentes. 

La gestión del conocimiento es la clave del gobierno de las organizaciones profesionales y científicas; pero paradójicamente vemos que el Instituto de Salud Carlos III es centrifugado por Zapatero a Innovación, y recentrifugado por Rajoy a Economía y Competitividad. Celebrando su 30 aniversario, este Instituto es visualizado políticamente como un subastador de ayudas a la investigación, más que como un recurso clave en el gobierno del Sistema Nacional de Salud… otra vez sintonizando con la fascinante tríada de Recaudar-Repartir y Regañar…

Esta desertización ministerial es causa y efecto de la devaluación política progresiva: los máximos responsables calientan un rato el sillón antes de marchar a lugares más fértiles (o no, que diría Rajoy).

Y la suma de la falta de talento y el deseo de aparentar estar vivos, lleva a cometer errores y torpezas típicas de los zombis: la regulación de la gestión clínica y de la prescripción enfermera serían casos-estudio de temas que iban navegando a su deriva, y que cuando se ponen encima de la mesa de la autoridad sanitaria central se envenenan…

¿Jacobino yo?; para ser jacobino se necesita defender un Estado que crea en sí mismo; hoy no hay gente más “abertzale” para los servicios de bienestar que las autoridades económicas de España, y las autoridades políticas de la sanidad, la educación y los servicios sociales: porque el juego de Recaudar-Repartir y Regañar no es deseo de gobernar sino de medrar o mangonear; incluso la reforma Wert de la educación, más que jacobina es visionario-cretina… esta tendencia que tienen los grandes-pequeños hombres de pasar por un sitio y que se note que han pasado (¡que hablen de mí, aunque sea bien!).

Lo que sí digo es que las partes que componen el SNS necesitan apoyarse en un todo, porque en general son muy pequeñas, y están sometidas a unos costes de interferencia políticos insoportables e inmanejables.

¿Qué tal la idea de una Agencia de Servicios Autonómicos de Salud que sea un poco más horizontal y menos politizada que la actual Mesa de Tertulia Interterritorial? Que los que se sienten como socios, aunque no tengan los mismos sueños, puedan al menos hacer frente juntos a las mismas pesadillas…